三、治療
在膽道係統嚴重炎症的情況下並發膽汁性腹膜炎，多數病人迅速惡化可在短時間內發生嚴重休克。及時手術消除病灶，充分腹腔引流，減少毒素吸收是挽救病人生命的關鍵。一經診斷應當急診手術。對於危重病例經短時間術前準備、有力抗休克措施的同時，爭取盡快手術探查。手術原則：①無休克，一般狀況尚好，應盡可能去除原發病灶，包蘆膽囊切除、膽總管探查取石等。②病情危重或伴休克不能實行根治性手術者，膽總管引流等。③若為局限性腹膜炎、範圍不大，周圍已形成粘連者，可行單純腹腔引，根據情況分期手術。④對於膽道損傷病例，可根據情況進行修複或引流。⑤在處理原發病灶的基礎上，盡量吸淨腹腔膽汁性液，充分多處腹腔引流。重點是肝下、脯下、右結腸旁溝、右館凹、盆腔底部引流。對於引流物的選擇最好選用雙套管引流管，其次是乳膠管和煙卷引流管。
強有力的抗休克措施，營養支持療法、廣譜抗生素的應用等極為重要。
膽汁性腹膜炎與膽外瘺
西安醫科大學第一附屬醫院外科石景森馬慶久劉紹誥
膽汁性腹膜炎與膽外瘺是膽道手術的一種嚴重並發症，如處理不當，將造成嚴重後果。我院1980至1990年共收治因膽道手術所致的腹膜炎、膽瘺等共42例，報告討論如下。
臨床資料
42例腹膜炎、膽瘺的病因，除2例膽囊切除術後滲膽，經保守治療痊愈外，其餘40例均經第二次手術證實。
醫源性膽道損傷17例，均係膽囊切除術24小時後發現。男6例，女11例；平均年齡48.6歲，最大70歲，最小29歲。15例治愈，2例死亡於膽汁性腹膜炎。8例係本院手術所致，9例由院外轉人。臨床主要症狀為：腹痛（2例）腹痛十膽外瘺（10例）、腹痛十膽外瘺，黃疽（2例）、腹痛，黃疸（3例）
膽囊切除術後非膽道損傷所致的膽汁性腹膜炎及膽瘺11例（9例經手術證實發現時間為手術當日至術後第9天。臨床表現：手術當日發現傷口敷料大量滲膽者5例，每日換4-5次，每次3-4塊棉墊均滲透；右上腹痛性腫塊1例，穿刺抽出膽汁9000×1；右下腹痛性腫塊1例，穿刺抽出膽汁；手術後腹痛、高熱伴有滲膽4例。
其它尚有：術後、丁管滑脫、丁管周圍滲膽、丁管旁積血引流、肝外傷術後、胰十二指腸切除術後等，少見原因所致的腹膜炎14例。13例治愈，1例因胰十二脂腸切除術所致的膽汁性腹膜炎死亡。
討論
膽瘺和肝下間隙積膽是膽道手術的常見而又嚴重的並發症，其發生率在5%左右，但大量積膽致膽汁性腹水或彌漫性膽汁性腹膜炎並不常見。膽管損傷，術中未被發現或發現後處理不當是膽汁性腹膜炎與膽外瘺的主要原因，其次為膽囊切除後膽囊床創麵滲膽或膽囊管結紮不牢、線結脫落、膽總管丁管周圍縫合不嚴滲膽或引流管脫落、膽腸吻合口漏以及肝外傷膽管處理不當，臨床上均曾遇到。本組17例膽管損傷係術後出現腹痛、膽瘺等症狀而被發覺的。膽汁流入腹腔後，引起化學性腹膜炎，如有引流管膽汁可流出體外，形成膽外瘺。確定膽汁性腹膜炎的存在一般比較容易，腹腔穿刺或B超檢查可發現腹腔內有積液。即使沒有發現腹腔積液，有膽道手術史，術後出現不能緩解的腹痛、壓痛、反跳痛，也應高度懷疑，采取積極措施，以免延誤病情。
膽汁性腹膜炎與膽外瘺的處理，應視具體情況，采取不同的措施。無膽管損傷的膽囊切除術後單純膽囊床滲膽，隻要引流暢通，可用低負壓吸引更換敷料，嚴密觀察腹部情況和生命體征，但如疑有膽管損傷或表現為彌漫性腹膜炎的，需盡早剖腹探查，切不可延誤時機。本組17例術後24小時發現的膽管損傷，90%采取了單純丁管引流及腹腔引流的方法，徹底引流腹腔膽汁，控製病情發展，實現了過渡性治療。引流4-6個月後，一般情況得改善後再行膽管重建術，收到了良好效果。本組2例死亡患者均係膽汁性腹膜炎發現較晚，處理不及時所致。
例1，男62歲在某院行膽囊切除術，術後患者一直述右上腹痛，醫師當做一般性的傷口疼痛未引起注意，至術後第3天出現黃疽及典型的板狀腹，才引起重視。剖腹探查發現右肝管橫斷型損傷，行右肝管端端吻合術，術後感染未得到控製，最後因感染性休克而死亡。
例2，女56歲，在某院行膽囊切除丁管引流術，術後2周拔管，拔管後患者述右上腹疼痛，給予一般對症處理至拔管後一周患者出現典型的彌漫性腹膜炎。剖腹探查發現，係拔管時損傷膽管致肝下間隙積膽，大量膽汁聚積後，突然破人大腹腔引起彌漫性腹膜炎。該患者雖經腹腔引流，但終因感染未能有效控製而死亡。上述情況說明膽汁性腹膜炎一旦出現，病情將很快惡化，處理的關鍵是解決徹底的引流問題及綜合抗休克治療措施，手術應簡單較為安全，在炎症明顯及組織水腫的情況下吻合常致手術失敗。胰十二指腸切除術後的膽瘺更不能冒去修補和再吻合的風險，這樣做往往事與願違，如采取徹底的腹腔引流、低負壓吸引反而能收到較好的效果。膽管引流丁管滑脫與拔除所致膽汁性腹膜炎並非罕見，肢總管穿刺漏膽的病例，臨床上也時有所見，應引起臨床工作者的重視。
本組曾有2例膽管切開取石置丁管後引起的膽瘺及1例膽汁性腹膜炎。其原因2例係膽總管切6處縫合不嚴，1例係膽總管切口處止血不嚴密致膽管旁積血，血腫引流後形成膽瘺。因固定不嚴密發生術後早期脫管2例，這2例發現較早，及時放置導尿管引流，未造成膽汁性腹膜炎。膽道手術後引起的膽汁性腹膜炎，早期不易引起注意，有一定的隱蔽性。膽囊切除術後膽道損傷的主要症狀是由膽汁性腹膜炎引起的腹痛，其中絕大多數是右上腹局限性腹膜炎，由於局限性右上腹疼痛常被手術後的切口疼痛所蔽蓋，故當患者述有傷口以外的部位的疼痛，特別是右上腹深在的脹痛不能緩解，要警惕膽汁性腹膜炎的可能性應當注意的是手術後24小時內的觀察，對發現膽瘺及彌漫性腹膜炎至關重要。
任何膽道手術，特別是膽囊切除術，都有致膽瘺及膽汁性腹膜炎的潛在危險性，膽管損傷多發生在膽囊切除術當中，但隻要從思想重視膽囊切除術，該嚴重並發症是可以預防的。
必須了解肝外膽道的正常解剖和常見的變異；一切操作都應在直視下準確地進行，如膽囊三角區關係辨認不清，則應行逆行切除術；膽囊在解剖上常有迷走膽管，膽囊切除術時應防止損傷引起膽瘺，分離過程中其切斷之近端應鉗夾結紮；處理膽囊床時盡量做到不出血、不漏膽汁，不損傷肝髒並使創麵腹膜化；膽總管了管引流，選管要合適，縫合上要嚴密。
四肢損傷並發氣性壞疽的診斷與治療（附7例報告）
氣性壞疽過去多認為與戰傷相關，而目前許多報道此病平民中的發生率有所上升，在戰傷中發生率在下降。我院自1980年以來共診治四肢損傷後並發氣性壞疽7例，現報告如下。
臨床資料
1.性別與年齡：男性6例，女性1例。年齡18—49歲。
2.四肢損傷情況：小腿脛腓骨開放骨折4例，小腿皮膚裂傷1例，前臂尺橈骨開放骨折2例。
3.損傷後並發症發病時間：6—72小時。
4.臨床特點：患者意識不清、譫妄、躁動、體溫38—3181、脈搏140-160次/分、血壓10—12/6—8kPa。損傷肢體腫脹，有割裂樣劇痛，疼痛用一般止痛劑不能緩解，傷口周圍皮膚水腫、蒼白、發亮，很快變為紫紅色，進而變成紫黑色，傷口周圍常按到撚發音，常有氣泡從傷口溢出（本組中5例發生），並有稀薄、惡臭的漿樣血性分泌物流出。X線檢查患肢軟組織中有氣體（本組中4例發生）。傷口分泌物塗片檢查可見大量革蘭氏陽性杆菌。