高血壓與腎髒損害
高血壓常導致或伴有腎髒損害的事實早已為人們所共知，然而高血壓為什麼可導致腎髒損害，高血壓對已有病變腎髒的影響如何，以及高血壓治療是否可以影響腎髒病變等問題還遠未完全闡明。本文就近年來對上述問題的認識作一簡要闡述。
一、高血壓與腎髒損害
高血壓可以影響全身許多髒器。理論上，腎髒因高血壓而受累的發生率，應與其他血供髒器相似。但是實際上，許多原發性高血壓者不一定有明顯腎髒損害，在高血壓嚴重並發症中，卒中（24%）、心肌損害（19.5%）的發生率遠遠超過腎髒損害（14.6%）。在已經發生腎髒損害的高血壓病例中，控製高血壓雖然可以減輕腎髒損害的程度（包括蛋白尿排泄量、腎功能減退的趨勢等），但二者並不完全平行。高血壓所致腎損害的特征性病變~腎小球硬化症不但在高血壓病中可見，而且在許多其他不一定合並高血壓的腎髒病，例如慢性腎炎、糖尿病，以及各種原因導致的有效腎單位減少時都可出現。因此，認識導致腎小球硬化的機製，對於了解高血壓腎髒病變具有重要意義。
傳統看法認為：腎髒和其他髒器一樣，在高血壓時由於長期血管損害，導致腎小球缺血性改變，進而腎小球結構塌陷，終致硬化。但不少研究發現，高血壓所致的腎小球硬化，不一定是由於缺血引起，而是由於腎小球毛細血管內跨膜壓力（PGC）持續過高，這種機理也適用於許多腎病所致的腎硬化。
全身血壓在許多情況下可以改變，但PGC正常時卻基本上穩定，即維持在50~60mmHg左右。這是由於腎小球入球和出球小動脈阻力可以隨著各種生理情況而變化。例如，在全身血壓過高時，人球小動脈阻力相應增加，從而防止了過高壓力傳遞到腎小球內；相反，血壓過低時，由於出球小動脈阻力相對增加，使小球內壓力維持一定，從而使濾過作用持續進行。出、人球小動脈的阻力受到許多神經、體液因素調節，例如，血管緊張素II可使其收縮，而前列腺素可對抗其作用。除了全身血壓的影響外，腎小管內濾過液流速、成份等改變，也可通過致密斑而受影響。
許多實驗性高血壓動物模型，包括鉗夾單側腎動脈，注射去氧皮質酮並飼以高鹽，切除大部分腎等，都可以導致高血壓，都有腎小球內高壓同時存在，隨著病情進展，最終都會出現腎小球硬化症。自發性高血壓大鼠（SHR）全身血壓甚高，但正常情況下腎小球硬化僅發高血壓、水電解質平衡學組組長，上海醫科大學華山醫院腎髒病研究室主任、教授生在近髓部腎單位。這是因為這種大鼠皮質部腎單位人球小動脈阻力甚高，防止了過高的血壓傳入到腎小球內，因此不產生硬化；而近髓部腎單位人球小動脈阻力較低，小球內高壓持續存在，因此容易產生硬化。所以，可以認為導致腎髒損害的關鍵，是過高的血壓是否可以直接傳遞到腎小球內。至於腎小球內高壓導致硬化的機製雖還不十分清楚，但大多數人認為，主要是由於過高壓力造成的血管內膜損傷而致微動脈瘤形成，進而破裂出血後機化；其他參與機製還有過高壓力造成的小球濾過屏障障礙使大分子物質濾過增多，係膜細胞吞噬加重、基質增生，以及凝血因子被激活等。
二、高血壓對病腎的影響
臨床上患各種原發或繼發腎髒疾病時，如果合並高血壓，常可使腎髒功能和病理改變加劇惡化。實驗研究發現，任何原因導致腎單位減少時，殘存腎單位可以產生明顯的結構和功能性變化。動物觀察當一側腎切除後，數小時內殘留對側腎的核糖核酸、蛋白質合成等均明顯增加，腎髒重量也於1~2天內明顯增加，伴隨著這些結構上的肥大，單腎單位腎小球濾過率可明顯增加，根據報告至切除後第二周可較原來增高約40~70%，人類移植腎的觀察中也證實了這一點。在微穿刺研究中發現此時殘存腎單位人球小動脈阻力（RA）明顯下降，單腎單位血漿流量RA明顯增加，也增加，即為高灌注、高濾過狀態。這些腎小球血流動力學的改變從功能上雖然代償了殘留腎單位的需要，但是持續高灌注造成的腎小球內壓過高，則進一步加劇了腎髒的損害。Hosteller氏等報告QA、SNGFR和PGC的增高程度，除了與損害腎單位成正比外，還和飲食中蛋白多少有密切關係。低蛋白飲食可以緩和QA、或PGC的改變，也可使蛋白尿排出量和腎小球硬化率明顯減少。蛋白飲食影響腎髒血流動力學改變的機製還不十分清楚，體液因子（胰高糖素、腎素、血管緊張素係統、前列腺素、血管內皮由來性擴張因子等），蛋白在腎小管的代謝，以及影響腎小管、腎小球反饋等因子都可能參與作用。心房性鈉尿因子（ANF）是由心房分泌出的一種具有強大利尿、排鈉作用的多肽，它可以明顯降低RA，對抗血管緊張素對腎小球係膜細胞的收縮作用，此外還可增加腎小球毛細血管的濾過係數，而使明顯上升。目前認為糖尿病時由於血糖過高造成細胞外液滲透壓過高，水份從細胞內轉移到細胞外而致右心房壓力過高，可造成分泌過多，後者是促使過高的重要原因。慢性腎衰時由於殘餘腎單位減少，排水、鈉能力下降，使血管內液量過多，可刺激八分泌過多，也是致使SNGFR過高的原因。綜上所述可以認為，在腎髒本身有病變時可導致下降，為係統高血壓傳人到腎小球內創立了先決條件。因此，在患高血壓時，一旦發生原發或繼發腎髒疾病，正常可以預防全身過高血壓傳遞至腎內的因素一旦被解除，高血壓就容易導致腎髒損害的進一步加劇。