腎實質疾患引起的急性腎功能衰竭
引起急性腎功能衰竭（急性腎衰）的原因很多，臨床上常分為腎前性、腎性及腎後性三大類。廣義上講，腎實質疾患引起的為腎性急性腎衰。腎實質由腎小球、腎小管、腎間質及腎血管構成，這四部分的疾患均可引起急性腎衰，臨床上均可出現進行性少尿甚至無尿（部分病人可呈非少尿型）、腎功能急劇惡化以及由此而產生的一係列水電解質及酸堿平衡紊亂、心衰、心律失常、內出血、感染等嚴重並發症，如不積極處理，病人往往在短期內死亡。除以上共同表現外，不同原因引起的急性腎衰還有各自的特點，下麵將分別簡要介紹。由於最常見原因ATN(約占腎實質疾患引起急性腎衰的40%）另有分題討論，故本文不再贅述。
1腎小球疾患（占25.8%）
不論原發或繼發腎小球疾患，如腎小球損傷廣泛且嚴重，均可出現急性腎衰。常見疾病有急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征以及一些繼發的腎小球疾患，如狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。
1.1急性腎小球腎炎 此病多由鏈球菌感染引起，故也稱鏈球菌感染後腎小球腎炎(PSGN)。大部分病人病情不重，但其中小部分可出現較嚴重的急性病情較凶險，臨床上常稱為重症急性腎小球腎炎。此病引起的急性腎衰除少尿或無尿、血肌酐升高等急性腎衰的共同表現外，尚有以下特點：①常在鏈球菌感染後2周左右出現腎損害，即有潛伏期。②血尿，特別是肉眼血尿較常見。③水腫常為首發症狀，為輕度到中度水腫，由眼瞼開始，可遍及全身。④高血壓，由水鈉瀦留引起，與水腫平行，多為中等度高血壓。⑤實驗室檢查可有抗鏈球菌溶血素0抗體升高，（下降等特點。⑥腎穿刺病理檢查可見腎小球細胞彌漫增生，特別是內皮細胞增生腫脹；電鏡下可見電子致密物在基底膜上皮細胞下呈駝峰樣沉積；腎間質、腎小管及血管無明顯改變。根據以上特點可確診為%。
處理：以對症支持為主。如腎功能損害嚴重（血肌酐≥707μmol/L)和（或）有嚴重的高血鉀、酸中毒等水電解質紊亂時，可行透析治療。一般1~2月腎功能即可逐漸恢複而脫離透析。
1.2急進性腎小球腎炎 臨床上呈明顯的少尿或無尿、水腫、血尿、蛋白尿及腎功能進行性急劇惡化，常伴有高血壓。區別於其他疾病的特點有：①抗基底膜抗體陽性（見於I型父②抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性（見於Ⅱ型）。③有大量細胞新月體形成，並有腎小球毛細血管袢壞死；免疫熒光檢查可見腎小球基底膜上有免疫複合物呈線樣（見於I型）或顆粒狀（見於Ⅱ型）沉積，也可無免疫複合物沉積（見於Ⅲ型）。病人常於短期內進展到不可逆的尿毒症階段，需靠透析維持生命。
此病的治療效果主要取決於能否早期診斷，當處於細胞新月體階段時，及早用甲基強的鬆龍衝擊治療，可望取得很好效果，病人腎功能可能在一定程度上恢複。ANCA陽性的I型病人（也稱原發小血管炎腎損害），也可用環磷酰胺治療。其他治療措施與其他原因引起的急性腎衰相同。用甲基強的鬆龍衝擊治療的病人，要特別注意心衰、高血壓腦病、消化道出血、感染等並發症。
一些繼發的腎小球疾患，如狼瘡腎炎、紫癜腎炎及肺出血腎炎綜合征，均可引起急進性腎小球腎炎並出現急性腎衰，除共同表現外，均有各自的特點。如狼瘡腎炎往往伴有全身多係統損害、抗核抗體等有關血清學指標陽性。紫癜腎炎有紫癜病史。肺出血腎炎綜合征有肺出血史等。診斷的關鍵是腎活檢。處理上要注意針對原發病治療。
1.3腎病綜合征 引起急性腎衰不多見，但臨床上有時能遇到，且易被忽視。此病也稱腎病綜合征特發性急性腎衰。原因可能為①大量尿蛋白在腎小管內凝集，堵塞腎小管；②腎實質高度水腫，壓迫腎小管及腎血管。但首先要除外腎前因素，即腎血流灌注下降造成的急性腎衰；然後除外腎靜脈血栓形成以及是否係腎毒性藥物所致。此種特發性急性腎衰除具備急性腎衰的共同特點外，還有如下特點：有典型腎病綜合征的臨床表現；腎活檢可見腎間質高度水腫，壓迫腎小管；腎小管內可見大量白蛋白凝塊。
處理：確診後除對症支持外，應及時使用糖皮質激素治療。大多數病人對激素有較好反應，因治療有效，隨著尿蛋白的減少，堵塞在腎小管內的蛋白質也逐漸減少至消失，病情有可能完全恢複，故盡早確診非常重要。另外，適當堿化尿液，有助於減少尿蛋白在腎小管內凝固。
2腎間質疾患（約占9%）
能引起急性腎衰的腎間質損害為急性間質性腎炎。常見的有三類①感染所致的急性間質性腎炎；②藥物過敏性急性間質性腎炎；③特發性急性間質性腎炎。現分述如下。
2.1感染所致的急性間質性腎炎 可由細菌、病毒、鉤端螺旋體等直接感染引起，也可由感染後的過敏反應引起。嚴重者可出現急性腎衰，但往往伴有全身感染的其他表現，如高熱、中性粒細胞升高、血培養陽性，部分病人尿培養也可陽性。故處理時除一般對症支持外，敏感而有效的抗生素治療是關鍵，早期應用可使腎功能恢複，如延誤時機，病人可死於急性腎衰或轉為慢性腎衰。
2.2藥物過敏性間質性腎炎現已發現很多藥物可引起此病，大多數均有不同程度腎功能不全表現，嚴重者可出現急性腎衰，病人除具備典型表現外，尚有以下特點：①有用藥史，並可能有全身過敏表現，如發熱、皮疹及血嗜酸粒細胞升高；②部分病人可有尿嗜酸粒細胞升高；③常有明顯的腎小管功能不全表現，如腎性糖尿、氨基酸尿、尿酸化功能及濃縮功能障礙等；④部分病人可表現為非少尿型急性腎衰。確診需盡早作腎活檢，行激素治療，一般中等量激素即可奏效。如早期即開始治療，常可使腎功能完全恢複正常。
2.3急性特發性間質性腎炎此病原因不明，臨床表現基本上同藥物過敏性間質性腎炎，隻是無用藥史及全身過敏表現。治療上也相同。早期治療預後良好。