學習要點
本章主要介紹了心電圖、超聲波、X射線、CT及MRI等檢查。通過本章的學習，重點熟悉各種檢查的適應證、臨床意義，了解各種檢查的原理和方法。
第一節 心電圖檢查
一、心電圖基礎
（一）心電圖概念
心肌在機械性收縮時產生一係列電位變化過程，這些電位變化通過組織、體液傳到體表，引起體表不同點的電位變化。將心電圖機的探測電極置於體表，描記每個心動周期心肌電位變化的曲線，稱為心電圖。
（二）導聯
將心電圖機的探測電極安置於體表相隔一定距離的兩點，此兩點即構成一個導聯，兩點的連線代表導聯軸，具有方向性。由於心肌產生肌電後傳到體表的距離、方向不同，不同位置的心電變化均有差異，故不同導聯的心電圖振幅高低、方向均有差異。
二、正常心電圖
（一）心電圖紙的構成
心電圖紙是由縱橫相交的直線所形成的小方格構成，每個小方格的邊距是1mm，常規心電圖機走紙速度是每秒25個小方格，定標電壓是每10個小格1mV，故每個小方格代表的時間是0.04s、縱向代表電壓是0.1mV。
（二）心電圖的測量方法
1.電壓和時間的測量
（1）時間測量：直立的波從波起始基線下緣量至波終點基線下緣。倒置的波從波起始基線上緣量至波終點基線上緣，PR間期一般選擇Ⅱ導聯測量，從P波起點量至QRS波起點，QT間期從QRS波起點量至T波終點。
（2）電壓測量：直立的波測量基線上緣至波峰的垂直距離，倒置的波測量基線下緣至波底的垂直距離。
2.心率的測量
3.心電軸的測量
用目測法觀察Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向來判斷電軸是否偏移。Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向均為正向波，則心電軸正常無偏移（0°～90°）。若Ⅰ導聯出現較深的負向波，則心電軸右偏。若Ⅲ導聯出現較深的負向波，則心電軸左偏。
（三）心電圖各波、段的正常數值
1.P波
代表左右心房除極產生的電壓和時間變化。
（1）形態：呈圓拱形，偶有小切跡使P波呈雙峰，但峰距＜0.04s。
（2）方向：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～6導聯直立，在aVR導聯倒置，其餘導聯不定。
（3）電壓：肢導聯＜0.25mV，胸導聯＜0.20mV。
（4）時間：0.06～0.11s。
2.PR間期
為P波起點至QRS波群起點的時距，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。正常心率的成年人的PR間期為0.12～0.20s。一般選擇Ⅱ導聯測量。
3.QRS波群
代表心室除極產生的電壓和時間變化。
（1）肢導聯：
1）方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯主波向上，在aVR導聯主波向下，其餘導聯不定。
2）電壓：QRS波群中正向波與負向波振幅相加的絕對值不應低於0.5mV。
3）時間：正常成年人為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。
（2）胸導聯
1）方向：從V1至V6的R波逐漸增大，S波逐漸減小，在V3導聯R/S多等於1。
2）電壓：RV1＜1.0mV；RV1+SV5＜1.2mV；RV5＜2.5mV；
RV5＋SV1＜4.0mV（男性）；RV5＋SV1＜3.5mV（女性）。
3）時間：正常成年人為0.06～0.10s，最寬不超過0.11s。
4）V1、V2導聯不應有q波，但可有QS波；V3導聯極少有q波，V4～6可有正常q波。
4.J點
QRS波群終末與ST段起始之交點。多數在等電位線上。
5.ST段
指QRS波群終點至T波起點的線段，為心室除極結束後尚處在緩慢複極的一段時間。
（1）ST段下移：在任何導聯不應超過0.05mV。
（2）ST段上移：在V1、V2導聯不應超過0.3mV，V3導聯不應超過0.5mV，V4～V6和肢導聯均不應超過0.1mV。
6.T波
代表心室快速複極的電位變化。
（1）形態：為兩肢不對稱、頂鈍圓的波形。
（2）方向：常與QRS波主波方向一致，T波在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯中直立；在aVR導聯中總是倒置；T波在V1導聯中直立，則V2～V6導聯的T波均不應倒置。
（3）電壓：在以R波為主的導聯中T波不低於同導聯R波的1/10。心肌梗死早期T波高聳，高血鉀時T波高尖，低血鉀時T波低平。
7.QT間期
QRS波起點至T波終點，代表心室除極與複極的全過程所需的時間。在心率為60～100次/min時，QT間期為0.32～0.44s。
三、常見異常心電圖
（一）心律失常的概念與分類
因心肌細胞的自律性、興奮性、傳導性異常，導致心髒的頻率、節律、傳導等出現異常，稱之為心律失常。
根據竇房結自身是否異常、起搏點是否在竇房結之外以及是否存在激動傳導異常，心律失常可分為激動起源異常和激動傳導異常：
（二）竇性心律失常
竇性心律失常指激動起源於竇房結，但竇房結自身異常。
1.竇性心動過速
竇性心律頻率超過正常值（成年人>100次/min，1歲以內>140次/min，1~6歲>120次/min）。
（1）心電圖表現：①竇性心律；②PP或RR間期＜0.60s。
（2）臨床意義：
1）正常人，如運動、激動。
2）病態：如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心肌炎。
3）藥物影響：阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素。
2.竇性心動過緩
竇性心律頻率低於60次/min。
（1）心電圖表現：①竇性心律；②PP或RR間期＞1.0s。
（2）臨床意義：
1）正常人，如運動員、老年人。
2）病態：見於顱內高壓、病竇綜合征、甲狀腺功能減退等。
3）藥物影響：見於β受體阻滯劑，如心得安、美多心安、洋地黃、利血平等。
3.竇性心律不齊
竇性心律的節律不整。
（1）心電圖表現：①竇性心律；②同一導聯的PP間期差異＞0.12s。
（2）臨床意義：如與呼吸周期有關稱為呼吸性竇性心律不齊；吸氣快、呼氣慢，常見於青少年、自主神經不穩定者。往往與竇性心動過緩同時存在。
4.竇性停搏
在規律的竇性心律中，竇房結因自身原因或迷走神經張力增大，在一段時間內停止發放衝動。
（1）心電圖表現：①某些PP間期明顯長於其他PP間期，長PP常＞15s，與正常PP間期不成倍數；②可有交界性逸搏。
（2）臨床意義：可發生於迷走神經張力過高、頸動脈竇過敏、急性心肌梗死、竇房結病變、洋地黃和奎尼丁中毒等。
（三）期前收縮
期前收縮又叫早搏，是指竇房結以外的某一異位起搏點，不等竇房結激動到達，提前發出激動引起的心搏。根據異位起搏點部位不同，早搏可分為房性、交界性、室性。主要症狀是心悸，可有心髒停搏感。早搏的心電圖共有特點是提前出現的異位節律，其後常有代償間隙。
1.心電圖表現
（1）室性期前收縮（室性早搏）：異位起搏點在心室。其心電圖特點如下：
1）提前出現寬大畸形的QRS波群，時限＞0.12s。
2）QRS波前無相關的P波。
3）T波與QRS波群主波方向相反。
4）代償間歇完全（室性早搏前後兩個P波之間隔等於正常PP間隔的2倍）。
（2）房性期前收縮（房性早搏）：異位起搏點在心房。其心電圖特點如下：
1）提前出現的P′波，P′波形態與竇性P波不同。
2）P′R間期＞0.12s。
3）提前的P′波後多有一個正常的QRS波群。
4）代償間歇不完全。
（3）房室交界性期前收縮（交界性早搏）：異位起搏點在房結區、結希區。其心電圖特點如下：
1）提前出現的QRST波群形態一般正常。
2）逆行P′波的表現有3種可能：①出現在QRS波群之前，P′R＜0.12s；②出現在QRS波群之後，RP′＜0.20s；③也可無P′波（如P隱沒在QRS波群中）。
3）代償間歇多為完全性。
2.臨床意義
期前收縮可見於：①正常人，如情緒激動、過勞、煙酒過量。②心外疾病，如發熱、甲狀腺功能亢進、水電解質紊亂等。③藥物中毒，如洋地黃中毒。④心髒疾病，如心絞痛、心肌梗死、心肌炎等。
（四）異位性心動過速
異位起搏點興奮性增強或折返激動連續出現三次或三次以上的異位心律。陣發性心動過速可看作早搏的連續出現，臨床表現為明顯心悸，其特點為突然發生、突然終止，心室率快速而整齊。根據異位起搏點部位不同，陣發性心動過速可分為房性、交界性、室性3種。由於房性和交界性心動過速在心率快時P波難以辨認，兩者出現的QRS波形均為室上性，故統稱陣發性室上性心動過速，此類型最為常見。
1.心電圖表現
（1）陣發性室上性心動過速：
1）QRS波快（頻率160～250次／min）而整齊，形態一般正常。
2）P波：①有P′波，P′R＞0.12s為房性。②有逆行P′波，P′R＜0.12s為交界性。③無P波，統稱室上性。
（2）陣發性室性心動過速：
1）QRS波快（頻率140～200次／min）而稍有不齊，形態寬大畸形（QRS波時間＞0.12s），有繼發性STT改變。
2）P波頻率較QRS波低且與QRS波無關聯。
3）偶有心室奪獲或室性融合波。
2.臨床意義
陣發性室上性心動過速，多見於無器質性心髒病者。陣發性室性心動過速，多見於器質性心髒病者。
（五）撲動與顫動
在心房或心室發出頻率比陣發性心動過速更高的主動性異位心律。房撲、房顫者當心室率不快時對血流影響較小，室撲、室顫對血流影響最大。
1.心電圖表現
（1）心房撲動：
1）P波消失，代之以形狀大小一致、頻率規則的鋸齒狀F波（撲動波）。頻率為250～350次/min。
2）房室比例（2~4）∶1下傳。
3）QRS波群形態多正常。
（2）心房顫動：
1）P波消失，代之以大小形態不一的f波（顫動波）。頻率為350～600次/min。V1導聯最明顯。
2）心室率快慢不等，絕對不規則。
3）QRS波多為室上性。
（3）心室撲動：PQRST消失，代之以連續快速而相對規則的振幅較大的室撲波。頻率200～250次／min。心髒失去排血功能。
（4）心室顫動：PQRST波群消失，代之以連續快速、大小不等、極不規則的室顫波，頻率200～500次／min。
2.臨床意義
房撲多見於器質性心髒病，陣發性房顫可見於正常人，而持續性房顫常見於心血管疾病者，以風濕性二尖瓣狹窄最常見。室撲和室顫見於各種嚴重的器質性心髒病，如心肌梗死，也可見於電解質紊亂等，是最嚴重的致死性心律失常。
四、心房、心室肥大
（一）心房肥大
因長期心房負荷增加導致心房肌肥大，從而引起心房肌除極的時間與電壓發生變化。心電圖表現為P波改變。
1.右心房肥大的心電圖表現
（1）P波高尖、電壓增大，肢導聯電壓≥0.25mV，胸導聯電壓≥0.20mV。
此種改變在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯較明顯。
（2）P波時間正常。
2.左心房肥大的心電圖表現
（1）P波增寬，時間大於0.11s，P波有切跡，峰距大於0.04s。此改變在Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯更明顯。
（2）ptfV1＜0.04mm/s。
（3）P波電壓一般不超過0.25mV。
3.心房肥大的臨床意義
右心房肥大常見於肺源性心髒病，故又叫“肺型P波”；左心房肥大常見二尖瓣狹窄，故又稱為“二尖瓣型P波”。
（二）心室肥大
因長期心室負荷增加導致心室肌肥大，從而引起心室肌除極的時間與電壓發生變化。心電圖上QRS波改變。
1.左心室肥大的心電圖表現
（1）左室高電壓：RV5＞2.5mV、RV5+SV1＞3.5mV（女性），＞4.0mV（男性）。
（2）QRS時間延長，達0.10～0.11s。
（3）心電軸左偏，一般不超過30°。
（4）STT改變：在心電圖上以R波為主的導聯中，ST段降低0.05mV以上。
2.右心室肥大的心電圖表現
（1）右室高電壓：RV1往往超過1.0mV，RV1+SV5＞1.05mV（重症者＞1.2mV）。