學習要點
本章主要論述在藥物治療過程中的合理用藥原則、給藥方案的調整以及聯合用藥方案的選擇等內容。重點要求掌握藥物治療的邏輯過程、合理用藥的概念和基本要素，熟悉影響患者治療依從性的因素。
藥物是人類防治疾病的重要武器，雖然在現代治療學中可以運用多種方法治療疾病，但藥物治療仍占極其重要的地位。藥物與機體生物大分子相互作用，可調節疾病狀態下的器官功能；可抑製或殺滅病原體和腫瘤細胞；還可補充或替代體內活性物質，從而達到緩解疾病症狀，甚至治愈疾病的目的。藥物治療是臨床治療的基本手段，具有其他治療手段不可替代的作用。
臨床藥物治療學（clinical pharmacotherapeutics）是應用基礎醫學、臨床醫學與藥學的基本理論與知識，利用患者疾病的臨床資料，研究臨床藥物治療實踐中合理選用藥物進行治療的策略，其目的是指導臨床醫學工作者製訂和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳療效和最低治療風險。臨床藥物治療學其核心是合理用藥，也是臨床藥師實施藥學服務、參與臨床藥物治療活動的理論基礎。
第一節 藥物治療的一般原則
藥物作用具有雙重性，在產生治療作用的同時，也可能產生毒副作用，意味著藥物使用得當可以達到預期的治療效果，使用不當則會貽誤治療，甚至會給機體帶來危害。所以在藥物治療過程中既要兼顧藥物的有效性，又要考慮藥物的安全性，藥物治療的有效性是治療的基礎和目標。藥物治療的安全性是治療的基本前提。此外還應注意藥物治療的經濟性、規範性和適度性原則。藥物治療的經濟性就是要以消耗最低的藥物成本，實現最佳的治療效果。藥物治療的規範性是指藥物的規範使用，臨床上以最優的臨床證據為基礎，在循證醫學理論的指導下，通過嚴格隨機對照臨床試驗和係統評估，在對疾病的治療方案加以驗證和優化的基礎上，最終形成係統、成熟、規範化的疾病治療指南，其包括對疾病規範化的診斷、治療、預後等各環節的臨床指導。藥物的適度治療是指在明確疾病診斷的基礎上，從病情的實際需要出發，以循證醫學為基礎，選擇適當的藥物治療方案。藥物治療要適度，應避免超適應證用藥、劑量過大、療程過長、無病用藥、輕症重藥等情況。
第二節 藥物治療的過程
對患者的藥物治療過程可看作是一次科學研究，需要遵循嚴謹的方法學，包括發現問題、建立假設、進行實驗、觀察結果和驗證結論等步驟。藥物治療也適用同樣的方法學，一般來講，藥物治療的過程如下：
一、明確診斷
對疾病的正確診斷是實施合理治療的決定性步驟。能對患者的疾病做出正確診斷的前提是詳細、準確地掌握患者的病情，包括詳細地詢問病史，係統的體格檢查，必要的實驗室檢查及其他輔助檢查，在綜合分析各種臨床信息的基礎上對疾病做出診斷。隻有對疾病的起因、發展、轉歸等病理生理學過程有較清楚的認識，才能采取相應的治療措施針對疾病發生、發展的不同環節，發揮治療作用，促使病情好轉。根據病史、體格檢查和實驗室檢查的結果，結合臨床思維過程得出的診斷，僅是一個初步的診斷，該診斷是否正確，還有待於根據以後病情發展，以及初步治療的效果來驗證。
有時在診斷明確前常需要采取一定的對症治療措施，但應注意不要因對症用藥而妨礙對疾病的進一步檢查和診斷，否則有可能造成嚴重後果。例如，急性腹痛的患者，如果未診斷清楚腹痛原因，直接給予解痙、鎮痛的藥物進行治療，雖然能暫時緩解疼痛，但有可能因此而掩蓋急腹症病情惡化的臨床表現，造成錯診、漏診或誤診。錯過進一步治療的最佳時機，導致彌漫性腹膜炎。
二、確定治療目標
治療目標是在對疾病的發展和患者機體生理生化特點情況充分了解的基礎上，確立的對該疾病治療的最終預期結果。治療目標明確後治療方案的製訂就相對簡單，選擇治療藥物就相對容易。例如，將高血壓患者的舒張壓降低至正常或接近正常水平，控製糖尿病患者的血糖值至正常範圍等。但應注意，治療目標的確定除考慮消除患者症狀之外，還應與患者的遠期生活質量以及病理生理狀態相適應。疾病的治療可分為病因治療、病機治療、對症治療、支持輔助治療等，隻有治療目標定位正確，才可製定出能使患者獲得最大療效的臨床決策。如控製血壓的升高是高血壓病治療的首要目標，但是高血壓病的治療往往需要長期甚至終生用藥，現代醫學對該病的治療目標不僅是針對血壓的嚴格控製，更應注重降低高血壓誘發的心腦血管疾病的死亡率。
治療目標實際上也就是對疾病治療結果的一種期望。應注意當患者對疾病治療結果的期望與醫師確定的治療目標不符，該期望在治療中或治療後未能實現時，可能導致患者對醫師產生不信任感，從而影響患者對治療方案的依從性。因此，醫師應該通過與患者的進一步溝通和交流，使患者對自身疾病的治療效果產生正確的預期。
三、製訂治療方案
針對一個治療目標，常常會有多個治療方案和多種治療藥物，醫師需要綜合考慮患者的病理、生理情況和藥物的藥動學、藥效學特點，按照安全、有效、經濟、方便及個體化的選藥原則合理確定治療藥物、劑量、給藥途徑和療程。
對疾病診斷相同的不同患者，治療方案也不會是單一方案的重複治療，必須考慮患者病情的複雜性以及機體遺傳多態性的差異，製訂個體化的治療方案。例如，針對急性腎功能衰竭的治療，應根據病情輕重選擇是以藥物治療或以透析為主的治療方案，如病情嚴重、少尿、高分解代謝型、體液瀦留者宜盡早采取透析治療，藥物治療多作為配合透析治療，以維持水、電解質和酸堿平衡及高營養支持；而單純藥物治療多適用於輕症少尿型患者，對重症患者切勿過分依賴利尿劑等藥物治療，以免延遲開展透析治療而使病情加重。此外，對原發致病因素如感染等應積極采取措施，終止病情進展亦十分重要。
四、開始藥物治療
治療方案確定後，就是書寫規範的處方或醫囑開始藥物治療。然而有了好的治療方案，如果患者不依從治療或不遵從醫囑錯誤用藥，也不能獲得預期的治療效果。所以，醫務工作者應給患者提供必要的治療信息，指導患者正確用藥，使患者成為知情的治療合作者，而不是治療的被動接受者。醫務人員對患者的用藥指導應給患者解釋：使用該種藥物會獲得何種治療效果等，藥物將會怎樣影響疾病的過程或改善症狀；伴隨著治療作用可能會出現何種不良反應，哪些不良反應是常見的且不影響繼續用藥（如服用感冒藥引起的頭暈、乏力）；哪些不良反應即使輕微卻必須引起高度重視的（如服用有潛在骨髓抑製作用的藥物後出現咽痛、使用具有耳毒性的氨基糖苷類藥物後出現耳鳴）；如何正確使用、保存藥物等。例如，對類風濕性關節炎的治療，需告知患者療程會是長期的，出現胃腸道出血應該改變治療方案，並給患者詳細地說明需要立即就診的主要毒性反應，還應告知患者是否需要回院複診以及複診時間。
五、評估和幹預
在確定治療目標的同時，也就設定了反映療效的觀測指標與藥物毒性的觀察終點。在治療過程中需要對這些指標和終點進行監測，並根據監測的結果評估前期治療的效果，然後根據評估的結果以及病情的實時發展對治療方案采取適度的幹預措施，以決定是終止治療還是繼續原方案治療或調整方案繼續治療。醫師確定使用某種藥物治療疾病時，藥物在不同的個體身上可能表現出不同的作用，包括藥物的療效和不良反應等。其原因是多方麵的，如藥品的理化性質、製劑質量；患者的年齡、性別、體質；疾病的病理狀態、藥物的相互作用、治療的順應性以及社會、心理和精神因素等，這些因素都可能影響到藥物的作用。因此，開展治療藥物監測（therapeutic drug monitoring，TDM），實行個體化給藥是非常必要的。對於患者，由於遺傳多態性的影響，臨床推薦的“首選”和“標準方案”不一定就能產生最佳的治療效果，目前認為，優化藥物治療方案的最有效方法仍然是治療→監測（評估、幹預）→治療的反複嚐試。
對治療的監測有兩種方式。①主動監測：根據疾病的類型、治療的療程、處方藥量確定監測間隔時間，預約複診，進行必要項目的檢測，這是由醫務人員評估治療效果。此種監測的結果較為可靠和準確。②被動監測：醫師在對患者進行用藥指導後，由患者自己監測。此種監測的結果是否可靠、準確，取決於醫師對患者的用藥指導是否詳細、準確。通過對治療的監測，應解決以下兩個基本問題：治療是否達到預期效果？治療過程中出現的不良反應是否影響繼續治療？
知識鏈接：治療藥物監測
治療藥物監測指在藥代動力學原理的指導下，應用靈敏快速的分析技術，測定血液中或其他體液中藥物濃度，研究藥物濃度與療效及毒性間的關係，進而設計或調整給藥方案。
臨床進行藥物治療，遇到下列情況時，進行血藥濃度監測是必要的。
（1）治療指數低、安全範圍窄、毒副作用強的藥物，如地高辛、環孢素等。
（2）具有非線性藥動學特性的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等。
（3）患者的肝、腎功能不全，或患有其他疾病，導致藥物的體內過程發生明顯改變，如代謝和排泄加快或減慢，分布發生變化，蛋白結合率升高或降低等。
（4）一些需要長期服用，可能導致蓄積的藥物。
（5）兩種或兩種以上藥物同時應用，可能導致藥物相互作用。
（6）解救藥物中毒時。
如果患者按照治療方案完成了治療，治療有效，且疾病已經治愈，則可以停止治療。如果治療有效，但疾病尚未治愈或轉為慢性，且無不良反應，或者不良反應不會造成機體組織器官器質性損害，不影響治療，則可以按原方案繼續治療。如果出現嚴重的不良反應，造成器官器質性損害，則應調整治療方案，應考慮原方案所選的藥物與劑量是否合適，對患者的用藥指導是否正確，有無藥物間相互作用因素等。對不良反應呈劑量依賴性的藥物（A型藥物），可考慮在換用另一個藥物前降低劑量；對不良反應為藥物對個體的異常作用或個體對藥物的異常反應（B型藥物），則往往需要更換藥物來治療。
如果治療無效，無論有無不良反應，都應考慮修正治療方案。比如，應檢查診斷是否正確、治療目標的確立是否正確，所選的藥物與診斷是否符合、劑量是否合適、療程是否不足、給予患者的用藥指導是否正確；患者是否正確、按時、按量服用藥物（依從性）、對治療的監測是否正確等；所使用的藥物是否由於保存不當變性失效、過期以及其真偽性。如能找出治療失敗的原因，則可有針對性地采取解決方法，比如更換治療藥物、調整藥物劑量、療程，改善患者依從性等。若不能確定治療無效的原因，則應考慮更換其他治療手段或治療藥物，維持無效的治療非但無益而且有害，也浪費藥品資源。需要特別指出的是，無論由於何種原因停止藥物治療，切記不是所有的藥物都能立即采取停藥措施，如部分神經精神係統用藥、β受體拮抗劑、糖皮質激素等，必須有一個逐漸減量的過程才能停藥，否則患者容易出現撤藥反應或反跳現象。臨床治療工作中，患者的實際病情可能錯綜複雜，變化多樣，必要時治療過程需要重新開始上述的步驟循環。
第三節 藥物治療方案的製訂
一、合理用藥的基本概念
確定治療目標後，在考慮治療方案處方用藥時，既要考慮治療效果，又要注意保證患者的用藥安全，還需注意該治療方案應符合患者的經濟承受能力，該如何正確選擇治療藥物是醫務人員最為關注的問題，目前尚無統一的標準細則。臨床上推薦的“首選”藥物和“標準”治療方案並不能適合所有患者，對於特殊人群（孕婦、小兒、老年人），由於其生理生化特點與正常成人有所差別，尤應注意用藥安全問題。目前，對治療藥物的選擇公認的標準就是合理用藥。
WHO提出“藥物合理應用即患者所用的藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經費對患者和社會均屬最低”。按照目前國際上比較統一的觀點，合理用藥就是以藥物和疾病的係統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物。合理用藥是人類社會對藥物治療的理想與追求。