學習要點
本章主要介紹了尿路感染、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭等常見病，重點要求掌握上述疾病的臨床表現、診斷要點及治療原則。熟記常用藥物的使用，以及常用輔助檢查的方法，了解主要病因、發病機製以及相應鑒別的疾病，以達到防治這些疾病的目的。
第一節 尿路感染
尿路感染，簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。根據感染的部位可以分為下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）與上尿路感染（急性腎盂腎炎）。尿路感染是常見病，發病率約占人口的2％，男女之比為1∶（8~10）。主要風險人群：育齡女性，尤其在月經期、新婚期、妊娠期、更年期；男性由於前列腺疾病引起發病率增加。
【病因與發病機製】
1.致病菌
導致尿路感染的病原微生物主要是革蘭陰性杆菌，其中以大腸杆菌最常見，占尿路感染的80％~90%，其次為副大腸杆菌、克雷白杆菌、變形杆菌、葡萄球菌等。
2.感染途徑
（1）上行感染：是最常見的感染途徑。尿道口細菌經膀胱、輸尿管逆行到腎盂，引起腎盂腎炎後，再經腎盞、腎乳頭侵犯腎小管間質。此途徑引起的病源菌多為大腸杆菌。
（2）血行感染：血行感染的腎盂腎炎常發生在機體衰竭的患者。體內其他部位感染灶（如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒、皮膚化膿性感染等）的病菌進入血液到達腎髒引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌。較少見，在3%以下。
（3）淋巴道感染：極其少見。盆腔炎、急性闌尾炎、結腸炎的感染菌可以通過淋巴管進入腎髒引起感染。
（4）直接感染：很少見，由手外傷或腎、尿路附近的髒器感染直接蔓延到腎髒引起腎盂腎炎。
3.易感因素
正常人尿路具有一定防禦細菌入侵的能力，當這種能力受到某些因素作用而使機體防禦能力降低時，就易引起尿路感染。常見的易感因素有：
（1）尿路梗阻：為最主要的易感因素。梗阻常見病因有尿道狹窄、尿路結石、前列腺增生、腫瘤或妊娠子宮壓迫等。
（2）尿路畸形和結構異常：膀胱輸尿管反流，腎發育不良如多囊腎、馬蹄腎、海綿腎及腎髓質囊性變等。
（3）機體免疫力降低：見於糖尿病、重症肝病、慢性腎實質疾病、營養不良以及晚期癌症患者，長期應用激素和免疫抑製劑也易發生尿路感染。
（4）其他：尿路器械的使用，女性生殖器官炎症、妊娠與分娩，前列腺炎及醫源性等因素也易引起尿路感染。
【病理】急性腎盂腎炎可累及單側或雙側腎，表現為腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表麵有膿性分泌物，黏膜下有細小的膿腫，病灶腎小管腔中有膿性分泌物，小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落。腎間質水腫，內有白細胞浸潤和小膿腫形成。
慢性腎盂腎炎雙側腎髒病變常不一致，腎皮質、乳頭有瘢痕形成，腎盂腎盞變形狹窄；腎髒表麵凸凹不平，質硬、體積縮小，最後形成“固縮腎”。
急性膀胱炎表現為黏膜充血、水腫、潮紅、上皮細胞腫脹，黏膜下組織充血與水腫，白細胞浸潤。
【臨床表現】
1.膀胱炎和尿道炎
主要表現為尿頻、尿急、尿痛和排尿末下腹部疼痛，發熱等全身中毒症狀輕。體格檢查可僅見尿道口發紅、壓痛或恥骨上區壓痛。
2.急性腎盂腎炎
（1）全身感染中毒症狀：起病急，發展迅速且明顯，僅數小時或1d，打寒戰、發熱，體溫可高於39℃，多為弛張熱。伴有頭痛、乏力、全身酸痛，食欲缺乏、惡心、嘔吐及腹瀉等。
（2）泌尿係統症狀：因伴發膀胱炎，多有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，局部常有腰痛、腎區叩擊痛及肋脊角壓痛，沿輸尿管、膀胱區體表部位壓痛，尿液混濁，有膿尿、血尿。
3.慢性腎盂腎炎
大多數由急性腎盂腎炎未徹底治療反複發作引起，臨床表現不典型，病程長超過半年以上，遷延不愈。有腎小管濃縮功能損害，表現為低滲、低相對密度尿，夜尿增多。晚期可出現腎小球功能損害，甚至發展為尿毒症。
慢性腎盂腎炎非典型表現形式有下列幾種：①無症狀性菌尿；②繼發性高血壓；③發作性血尿；④長期低熱。缺乏尿路刺激征，但尿細菌檢查陽性，注意避免漏診。
慢性腎盂腎炎反複發作的原因：①有易患因素；②變異性細菌（如L型菌株）感染；③腎盂腎盞有慢性病灶；④致病菌耐藥。
嚴重的腎盂腎炎可出現腎乳頭壞死、腎周膿腫等並發症。
【輔助檢查】
1.尿常規檢查
尿白細胞≥5個/高倍視野，如出現白細胞管型則有助於腎盂腎炎的診斷。鏡下血尿見於50％左右的急性尿感患者，多數患者尿中紅細胞數為2～10個/HP，極少數可有肉眼血尿，尿蛋白常為（+）～（++）。
2.尿細菌學檢查
是診斷尿路感染最可靠的檢查。如發現有真性細菌尿，雖無症狀也可診斷為尿路感染。必須按操作規程收集尿標本，特別要避免白帶汙染，采用中段尿做細菌定量培養其結果才可靠。
（1）尿細菌定量培養：臨床意義為一次清潔中斷尿培養菌落數≥10^5／mL為真性菌尿，為尿路感染；10^4～10^5／mL為可疑陽性，需複查；如為＜10^4／mL，則可能是汙染。如果2次中段尿培養均≥10^5／mL，且為同一菌種，雖無感染症狀，亦應診斷為尿路感染。
（2）尿塗片鏡檢細菌：是一種快速診斷有意義細菌尿的方法。可采用未經沉澱清潔中段尿一滴，塗片做革蘭染色，用油鏡找細菌，如平均每個視野≥1個細菌即為陽性（表示尿細菌定量培養≥10^5／mL）。其符合率可達90％以上。
3.其他實驗室檢查
急性腎盂腎炎者，血白細胞可輕或中度增加，中性粒細胞也常增多，有核左移。大腸杆菌感染可有亞硝酸鹽還原試驗陽性，尿抗體包裹試驗陽性提示為腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎有持續性尿濃縮能力減退等腎小管受損表現。
4.影像學檢查
如B超、X射線腹部片、腎盂造影、CT等，目的是觀察腎髒的大小、形態、腎盂腎盞的變化，了解尿路情況，並及時發現有無尿路結石、梗阻、反流、畸形等易感因素。
【診斷】尿路感染者差不多半數具有顯著的菌尿，但可以完全無症狀。那些有顯著菌尿及症狀的患者，約半數患者有膀胱炎，半數患者有腎盂腎炎。因此尿路感染的診斷常不能單純依靠臨床症狀及體征，而要依靠實驗室檢查，尤其是細菌學檢查。凡是明確為真性細菌尿者，都可診斷為尿路感染。
真性菌尿隻能診斷尿路有感染，但不能明確感染的部位，結合其他表現可區分為：
1.定性診斷
主要依靠實驗室檢查，尤其是細菌學檢查。凡是有真性細菌尿者，都可診斷為尿路感染。根據國際細菌尿研究協會的建議，真性細菌尿的定義為：在排除假陽性的前提下，①膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長；②清潔中段尿定量培養≥10^5／mL，但如臨床上無尿感症狀，則要求2次清潔中段尿培養的細菌菌落均≥10^5／mL，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。
2.定位診斷
真性細菌尿隻表明有尿路感染存在，但明確部位和區別急、慢性，則要結合臨床表現實驗室檢查綜合判斷。
（1）膀胱炎：①臨床以尿路刺激征為主，全身反應輕。②經短程抗菌療法，多能治愈。
（2）急性腎盂腎炎：①除尿路刺激征外，多有發熱＞38℃，有明顯的腰痛及肋脊角或腎區壓痛、叩擊痛。②血象白細胞增加，核左移。③尿沉渣鏡檢如能發現白細胞管型則是有力證據。④部分患者尿酶測定，如尿N乙酰β氨基葡萄糖苷酶（NAG）排出量增多。⑤多數患者尿β2微球蛋白（β2MG）含量升高。⑥經短程治療無效。
（3）慢性腎盂腎炎：①可間歇發生尿路刺激征或間歇出現真性細菌尿。②主要有尿濃縮功能障礙等腎小管功能持續損害的表現。③影像學檢查發現雙腎不對稱性縮小、腎外形凹凸不平，腎盂腎盂變形、縮窄等。
尿路感染需與腎結核、尿道綜合征及前列腺炎相鑒別。
【治療】
1.治療原則
（1）積極有效地進行抗菌治療，在開始治療前應做尿定量細菌培養以確定診斷。
（2）對反複感染的患者，應做抗生素藥敏試驗，以指導治療，並注意消除可能存在的易患因素，例如阻塞、結石等。
（3）分清類型合理用藥，一般而言，僅局限於下泌尿道的無並發症的感染對低劑量及短程治療有效，而上泌尿道感染則需要較長時間的治療。
（4）鼓勵多喝水、勤排尿。
2.治療措施
（1）急性膀胱炎：90％的患者都是由大腸杆菌引起的，盡管其耐藥性有地區差異，但大多數菌株都對許多抗生素敏感。可采用下列方法治療。
1）單次大劑量療法：適用於大腸杆菌引起的無並發症的膀胱炎並在治療後能及時隨診檢查的患者。複方磺胺甲基異唑（SMZ0.48g，TMP0.08g）6片頓服或氧氟沙星0.4g頓服。此法簡便易行，極少產生副作用和耐藥菌株。
2）三天療法：對於單次大劑量療法無效采用此法。複方磺胺甲基異唑2片，每日2次，或氧氟沙星0.2g，每日2次口服。
男性患者、孕婦、複雜尿路感染、擬診為腎盂腎炎患者均不宜用短程治療。
（2）急性腎盂腎炎：
1）一般治療：發熱、中毒症狀明顯，或有較明顯的血尿和尿路刺激征者，應臥床休息，多飲水、勤排尿，口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，以堿化尿液減輕尿路刺激征。
2）抗菌治療：急性腎盂腎炎大多數經兩周抗菌治療均能取得較好的療效，對於病情較重可采用靜脈或和聯合給藥。對於複發者可再治療2～6周以消除可能存在的引起複發的病灶。
輕型急性腎盂腎炎：可單一、口服用藥2周，常用藥物有喹諾酮類（環丙沙星0.25g，每日2次）或半合成青黴素類（阿莫西林0.5g，每日3次）。用藥72h未顯效，應按藥敏試驗結果更改抗菌藥物。
嚴重急性腎盂腎炎：宜采用靜脈途徑給藥，必要時聯合給藥。可選用下列藥物：①喹諾酮類，左氧氟沙星0.2g，每12h1次；②半合成青黴素類，呱拉西林3g，每6h1次；③氨基糖苷類，阿米卡星0.2g，每12h1次，對於有腎功能減退者此類抗生素慎用；④第三代頭孢菌素類，如頭孢曲鬆鈉1～2g，每12h1次。待熱退72h後可改為口服，完成2周療程。
（3）慢性腎盂腎炎：最重要的是積極尋找並去除易感因素，急性發作者按急性腎盂腎炎治療，但療程應延長，2~3周為1個療程。最好根據尿培養和藥敏試驗結果，選擇兩種藥物聯合應用。療效不佳者，另選用兩種藥物，分為2～3組，輪流使用，總療程2～4個月。
對於反複發作的複發者（指由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥6周內發生）則應選用強有力的殺菌藥，在允許範圍內用最大劑量，治療6周或以上。對反複發作的重新感染者（指另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染，且常於停用抗菌藥物後6周後才發病）表示尿路防禦能力差，應考慮用長療程低劑量抑菌療法做預防性治療。在每晚臨睡前排尿後服用小劑量抗生素1次，如複方磺胺甲唑1片、呋喃妥因50mg或氧氟沙星100mg，酌情使用半年至一年。