學習要點
本章內容主要包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病。通過學習，要求重點掌握上述疾病的診斷要點、治療原則以及常用藥物的應用特點及注意事項，熟悉上述疾病臨床特征；了解其病因、發病機製、分類特點與預防措施。
第一節 缺鐵性貧血
缺鐵性貧血是由於體內儲存鐵缺乏，不能滿足紅細胞生成需要而發生的小細胞低色素性貧血，是臨床上最常見的貧血類型。好發於嬰幼兒、兒童、妊娠期和哺乳期的婦女。
【病因與發病機製】
1.鐵攝入量不足或需要量增加
人體內的鐵有兩個來源，一是外源性，主要來自於每日從食物中吸收約1mg的鐵，含鐵豐富的食物有海帶、發菜、紫菜、木耳、香菇及動物的肉、肝髒和血等；二是內源性，主要是指體內衰老紅細胞破壞後釋放的鐵被重新利用。成人每天鐵的需要量為1～2mg，育齡婦女、嬰兒、生長發育期的兒童及青少年對鐵的需要量增加，如果不及時增加含鐵豐富的食物或偏食，就容易發生缺鐵。
2.鐵的吸收不良
食物中的鐵主要在十二指腸和空腸上段以二價鐵離子形式吸收，動物類食物鐵易於被吸收，而植物類食物鐵不易於吸收，因為植物鐵多為三價鐵，需要還原為二價的亞鐵或與鐵的螯合物結合才易被吸收。維生素C和胃酸均有利於鐵的吸收，其機製是維生素C能使三價鐵還原為二價鐵，胃酸能促進食物中的鐵遊離。導致鐵吸收不良的常見原因有：抗酸藥、H2受體拮抗劑等或胃十二指腸疾病如萎縮性胃炎、胃腸切除術、胃酸缺乏和慢性腹瀉等。
3.慢性失血
慢性失血是缺鐵性貧血最常見的原因，尤以各種原因造成的消化道失血或婦女月經過多，如胃十二指腸潰瘍、消化道腫瘤、食管靜脈曲張出血、痔出血、鉤蟲病、功能性子宮出血、服用阿司匹林類藥物後出血等。此外，反複發作性睡眠性血紅蛋白尿可因血紅蛋白大量丟失而導致缺鐵。
正常成人體內鐵的總量為3～5g，其中2/3存在於血紅蛋白內；另有一部分主要分布在肌紅蛋白、細胞色素及各種與氧化還原過程有關的含鐵酶中，故稱為功能狀態鐵。體內多餘的鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式儲存於肝、脾、骨髓等器官和單核吞噬細胞係統中，故稱為儲存鐵。
知識鏈接：缺鐵性貧血進程
缺鐵性貧血按其病程可分為3個階段：
（1）隱性缺鐵：是缺鐵早期，又稱潛在性缺鐵期，此時僅有體內儲存鐵減少，血清鐵蛋白＜12g/L，骨髓鐵染色顯示細胞內鐵（鐵粒幼細胞）減少或消失、細胞外鐵（含鐵血黃素）減少或消失，而血紅蛋白及血清鐵含量可正常。
（2）缺鐵性紅細胞生成：隨著缺鐵加重，儲存鐵進一步減少到不足以補償功能狀態的鐵時，血清鐵開始下降，轉鐵蛋白飽和度降低，血紅蛋白含量並不減少，無貧血表現。
（3）缺鐵性貧血：除上述各項指標繼續降低以外，血紅蛋白明顯減少，呈現小細胞低色素性貧血。
【臨床表現】缺鐵性貧血發病緩慢，早期可以沒有症狀或症狀輕微，當貧血發展到一定程度時才出現貧血的一般症狀和組織缺鐵引起的特殊表現。
1.一般貧血的表現
皮膚和黏膜蒼白、頭暈、乏力、心悸，活動後氣短，易疲倦等。
2.組織缺鐵和含鐵酶活性降低的表現
由於缺鐵時細胞內含鐵酶的活性降低，臨床上常出現缺鐵的特殊表現：①黏膜組織的損害：食欲缺乏、舌炎、口角炎、萎縮性胃炎、胃酸缺乏、吞咽困難。②皮膚毛發的改變：皮膚幹燥、毛發脫落失去光澤、指甲扁平粗糙、反甲等。③神經係統症狀：頭痛、興奮煩躁、易激動，兒童和青少年發育遲緩、智商低下，注意力不集中。少數病例有異食癖，如食生米、泥土等，缺鐵還可影響小兒細胞免疫功能。
3.原發病
如潰瘍病、鉤蟲病等的表現。
【輔助檢查】
1.血常規
紅細胞及血紅蛋白均減少，以血紅蛋白減少更為明顯，具備小細胞低色素性貧血的特點，MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L，血塗片見紅細胞大小不等，成熟紅細胞中心淡染區擴大，網織紅細胞計數大多正常或輕度增加，白細胞計數正常，血小板計數常增多。
2.骨髓檢查
缺鐵性貧血呈增生性貧血的骨髓象，骨髓增生活躍或明顯活躍，以紅係增生為主，其中以中幼、晚幼紅細胞增生更為明顯。各期的幼紅細胞體積均較小，胞漿量少，染色偏藍，邊緣不整齊。粒係、巨核係無明顯異常，骨髓鐵染色顯示骨髓小粒中含鐵血黃素消失，鐵粒幼紅細胞大多消失。
3.血清鐵
是指循環血液中與轉鐵蛋白結合的鐵，轉鐵蛋白是由肝髒合成的一種β球蛋白，因鐵在血漿中周轉很快，故血清鐵僅代表進出血管鐵的暫時平衡，可粗略反映骨髓造血用鐵的多寡。國內將成人血清鐵低於8.95mol/L作為缺鐵性貧血的診斷標準。
4.總鐵結合力
血漿中能夠與鐵結合的轉鐵蛋白總量稱為總鐵結合力，正常狀態下，僅有1/3的轉鐵蛋白與鐵結合，當體內缺鐵時肝髒合成轉鐵蛋白的量增加，故總鐵結合力增高。國內將總鐵結合力＞64.4mol/L作為診斷標準。
5.轉鐵蛋白飽和度
是指血清鐵與總鐵結合力的比值，正常為20%～50%，缺鐵時＜15%。
6.血清鐵蛋白
是一項能正確反映體內儲存鐵多少的敏感的指標，正常值20～200g/L，低於12g/L作為缺鐵性貧血的診斷標準。
7.紅細胞遊離原卟啉測定
機體缺鐵時由於不能利用原卟啉合成血紅素，而使紅細胞內遊離原卟啉含量增高，正常值0.27～0.63mol/L，缺鐵性貧血時通常＞0.9mol/L。
【診斷要點】
1.缺鐵性貧血的診斷
①有導致缺鐵的病因；②血常規檢查具備小細胞低色素性貧血的特點；③有鐵缺乏的實驗室檢查依據，如血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結合力、紅細胞內遊離原卟啉增高等；④服用鐵劑5～10d後網織紅細胞增高。
2.原發病的診斷
為了有效地防治缺鐵性貧血，還必須做出病因診斷，應通過詳細詢問病史，係統全麵的體格檢查及相關的輔助檢查，力求明確缺鐵性貧血的原發病因。
【治療】
1.病因治療
是治療缺鐵性貧血和預防複發的關鍵，應盡可能地消除導致缺鐵的原因，積極治療原發疾病（如治療子宮肌瘤）。
2.鐵劑治療
缺鐵性貧血診斷明確後，在消除病因，積極治療原發病的基礎上，給予鐵劑治療均可獲得滿意的療效。
（1）口服鐵劑：缺鐵性貧血時腸黏膜對鐵的吸收增加，口服鐵劑能獲得良好的療效，且安全方便，故作為首選的治療方法。常用的藥物有：硫酸亞鐵0.3g，每日3次；或富馬酸亞鐵0.2g，每日3次；或琥珀酸亞鐵0.2g，每日3次等。硫酸亞鐵控釋片（福乃得，每片含硫酸亞鐵525mg），每日1片。口服鐵劑常見的不良反應是上腹灼熱不適、惡心、腹瀉等。為了減少藥物的胃腸道反應，初始治療常以小劑量開始服用，無不良反應時再逐漸加量，餐後或進餐時服藥可減少胃腸道反應。茶水、牛奶、咖啡、鈣劑、四環素、堿性藥物如氫氧化鋁等均影響鐵劑的吸收，應避免與鐵劑同服。鐵劑治療有效的最早表現是自覺症狀迅速改善和外周血網織紅細胞升高，常於用藥後的第5～10日達高峰，血紅蛋白升高需2周，達到完全正常約需2個月。在血紅蛋白恢複正常後，應以小劑量的鐵劑繼續治療3～6個月，以便補充足夠的儲存鐵，防止複發。
（2）注射鐵劑：由於注射鐵劑不良反應較多，如局部組織疼痛、發黑、淋巴結腫痛、頭痛、發熱、關節疼痛、蕁麻疹、過敏反應甚至偶發過敏性休克等，故應嚴格掌握適應證。
3.其他治療
給予富含蛋白質、鐵質、維生素C的食物。貧血嚴重者應給予輸血。
【預防】
缺鐵性貧血的預防措施有：①積極防治各種引起慢性失血的原發疾病；②合理安排膳食，多吃含鐵較高的食物，應合理配餐，改變單純素食的不良習慣；③應用鐵強化食品，如鐵強化麵粉、食鹽、醬油等主副食，提高食物鐵的含量，對預防缺鐵性貧血有一定的作用；④預防用藥，如對妊娠後期及哺乳期婦女可給予小量鐵劑口服（每日服硫酸亞鐵0.2～0.3g）。
第二節 再生障礙性貧血
再生障礙性貧血簡稱再障，是由多種病因引起的骨髓造血幹細胞缺乏及造血微環境損傷，導致以全血細胞減少為主要表現的綜合征。臨床特點為進行性貧血、出血及感染，本病好發於青壯年，男性多於女性。
【病因與發病機製】
1.病因
再障分為原因不明的原發性再障和由化學、物理、生物因素引起的繼發性再障。國內原發性再障病例占大多數。
（1）原發性：約有半數以上的患者找不到明確病因。
（2）繼發性：常見的原因有以下幾種。①化學因素：包括藥物和其他化學物質，如氮芥、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、柔紅黴素、苯、氯黴素、保泰鬆、殺蟲劑、磺胺、甲巰咪唑、異煙肼、有機砷、染發劑、有機溶劑等，在眾多藥物中以氯黴素危險性最高，在化學毒物中以苯及其衍生物最多見。②物理因素：包括X射線、放射性核素等。③生物因素：如肝炎病毒、風疹病毒、EB病毒、流感病毒、人類微小病毒B19感染及嚴重的細菌感染均可能引起再障。其中病毒性肝炎與再障的關係已較肯定，多發生於病毒性肝炎的恢複期，與病情輕重無關。
2.發病機製
再生障礙性貧血的發病機製較為複雜，迄今尚未完全闡明。
（1）造血幹細胞損傷或缺乏（種子學說）：一般認為造血幹細胞的減少和成熟缺陷是再障發病的主要原因。各種致病因素引起造血幹細胞的數量減少，同時造成造血幹細胞自我複製與分化間平衡的紊亂，自我更新能力缺陷，最終導致造血幹細胞衰竭而發生再障。此外，造血幹細胞對凋亡誘導的敏感性增加使骨髓細胞死亡加速，也是再障患者造血幹細胞減少的重要原因。
（2）造血微環境異常（土壤學說）：造血微環境是指造血器官實質細胞周圍的支架細胞和組織，包括微血管、末梢神經、網狀細胞、基質細胞等，也包括造血的諸多調節因素。多種原因導致再障患者的骨髓基質萎縮、脂肪化、成纖維集落形成單位減少、集落刺激活性降低等，這些造血微環境的異常改變，最終導致造血幹細胞不能正常發育。
（3）免疫因素（蟲害學說）：目前多認為再障的主要發病機製是免疫功能異常。臨床上發現采用同種異基因骨髓移植治療再障雖然未獲成功，但由於移植前應用大量免疫抑製治療卻使患者自身骨髓造血功能得以恢複。上述均說明再障患者有免疫功能異常。
【臨床表現】
再障的主要臨床表現是進行性貧血、出血、反複感染。根據其發病的急緩程度和病情輕重的程度不同，臨床上分為：
1.重型再障
發病急驟，常以出血、發熱起病。其臨床特點是以感染和出血為早期突出表現，出血傾向較嚴重，除有廣泛性的皮膚、黏膜出血外，還常有嚴重的內髒出血，包括消化道、泌尿生殖器及中樞神經係統出血，表現為便血、血尿、子宮出血、顱內出血等。顱內出血常可危及生命。病程中幾乎都有發熱，多為持續性高熱，不易控製，常由呼吸道感染、口腔黏膜感染、皮膚化膿感染及敗血症等引起。出血和感染常互相影響，使病情日趨惡化，此型治療效果不佳，常於起病的一年內死於出血或感染。
2.非重型再障
起病較緩慢，常以貧血為首發的突出表現，出血較輕，可表現為皮膚黏膜出血點，牙齦出血、月經量增多等，內髒出血少見。感染一般較輕，且容易控製。病程長，如治療得當可長期緩解甚至痊愈。
非重型再障患者在疾病發展過程中如出現病情惡化，可轉為重型再障。
【輔助檢查】
1.血液檢查
全血細胞減少是本病的重要特點，急性再障時血紅蛋白下降較明顯，程度嚴重，可降至30g/L，白細胞減少，以中性粒細胞減少為主，網織紅細胞顯著減少，且絕對值＜15×10^9/L，血小板減少，且體積小、偽足少、胞質內顆粒減少。慢性再障時血紅蛋白下降速度慢，白細胞、中性粒細胞、血小板、網織紅細胞等各項計數下降的程度較急性型再障為輕。
2.骨髓檢查
再障的骨髓象特點為造血細胞減少，脂肪多，穿刺塗片時可見多量脂肪滴。急性型再障時多部位骨髓均顯示增生程度減低，三係造血細胞明顯減少，非造血細胞明顯增多。慢性再障時，不同的穿刺部位其骨髓增生情況可不一致，可表現為增生減低，也可表現為增生活躍。如增生活躍時常有晚幼紅細胞比例增多，非造血細胞增多，巨核細胞明顯減少。
3.骨髓活檢
再障骨髓特征性的病理改變為造血組織減少，紅髓脂肪變，呈向心性損害，先累及髕骨，後波及脊椎和胸骨。急性再障幾乎全部變成脂肪髓，慢性再障在脂肪組織中可見造血灶，三係明顯減少。
【診斷】
1.診斷標準
①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；②一般無脾髒腫大；③骨髓至少有一部分增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少，骨髓小粒非造血細胞增多，有條件應做骨髓活檢）；④能除外引起全血細胞少的其他疾病；⑤一般抗貧血藥物治療無效。
2.分型標準
根據起病急、貧血進行性加重、嚴重感染和出血的臨床表現，以及血象具備下述3項中兩項：①網織紅細胞絕對值＜15×10^9/L；②中性粒細胞＜0.5×10^9/L；③血小板＜20×10^9/L；骨髓增生廣泛重度低下等依據可診斷為重型再障。達不到以上條件者為非重型再障。
【治療】
1.去除病因
應詳細詢問病史，尋找並盡可能去除病因，避免使用對骨髓有毒性的藥物。
2.對症支持治療
（1）預防和控製感染：感染是再障的常見死亡原因之一，應積極防治。①注意環境和個人衛生，飯後刷牙，用4%碳酸氫鈉溶液及0.1%依沙吖啶漱口。②保持皮膚、口腔清潔，注意避免交叉感染。③對中性粒細胞＜0.5×10^9/L的患者應於空氣層流室隔離護理。④一旦發生感染，應給予積極治療，盡量尋找致病菌，以便選擇適當的抗生素，對於無感染者，不宜預防性用藥。⑤保持大便通暢，必要時應用緩瀉劑。
（2）止血：可選擇一般止血劑如酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安絡血）。出血嚴重時應輸新鮮血或濃集血小板。
（3）輸血：應嚴格掌握輸血的適應證。當患者血紅蛋白＜60g/L，並且對貧血的適應性較差者，可給予輸血，或者根據病情的需要采取成分輸血，如輸濃縮紅細胞。
3.促進造血的治療
（1）雄激素：是治療非重型再障的首選藥物，劑量宜大，療程不少於6個月，常用製劑為丙酸睾酮，每日或隔日肌內注射50～100mg，如治療半年無網織紅細胞或血紅蛋白上升，則視為無效。常見的副作用有痤瘡、水瀦留、肝功能損害、女性患者男性化，男性患者可有性欲亢進，大多程度輕微，一般不影響治療。丙酸睾酮多次注射後常因局部組織纖維化而出現硬結影響藥物吸收，宜輪換注射部位。司坦唑醇（康力龍）2mg口服，每日3次；十一酸睾酮（安雄）40mg口服，每日3次；達那唑200mg口服，每日3次。
（2）造血生長因子：常用製劑有粒係集落刺激因子（GCSF）150～300g皮下注射，1次／d；促紅細胞生成素（EPO），開始劑量每次50u/kg皮下注射，每周3次，根據血紅蛋白的檢驗結果調整用量。宜維持3個月以上，特別適用於重型再障。