學習要點
本章主要介紹了內分泌及代謝性疾病的常見病，具體講解糖尿病、甲狀腺功能亢進症等內容，重點要求掌握上述疾病的臨床表現、診斷要點及治療原則，熟練使用常見藥物，以及常用輔助檢查的方法，了解主要病因、發病機製以及相應疾病的鑒別，以達到防治這些疾病的目的。
第一節 糖尿病
糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，因胰島素分泌不足和（或）作用缺陷所引起，導致血糖升高，並伴有蛋白質及脂肪代謝紊亂可引起多係統損害。臨床主要表現為多飲、多食、多尿、消瘦、疲乏無力等，即所謂的“三多一少”症狀。重症者可發生酮症酸中毒等急性並發症、神經病變等慢性並發症，嚴重影響患者的健康和生活質量。糖尿病患病率呈上升趨勢，目前，全世界糖尿病患者已超過1.75億，我國現有糖尿病患者超過4000萬，居世界第二位。
【病因與發病機製】糖尿病的病因及發病機製十分複雜，尚未完全闡明。在不同類型糖尿病之間，其病因不盡相同，即使在同一類型中也有差異，存在著異質性。總的來說，遺傳因素和環境因素共同參與其發病過程。
知識鏈接：糖尿病分型
糖尿病的病因學分類（依據1999年，WHO糖尿病專家委員會提出）
（1）1型糖尿病：胰島β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。
（2）2型糖尿病：以從胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或到以胰島素分泌不足為主，伴胰島素抵抗。
（3）其他特殊類型糖尿病。
（4）妊娠期糖尿病（GDM）：在確定妊娠後，若初次發現有各種程度的葡萄糖耐量減少（IGT）或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩後這一情況是否持續，均可認為是GDM。
1.遺傳因素
1型糖尿病和2型糖尿病目前認為均和遺傳有關，有家族性，尤其是2型糖尿病遺傳傾向更加明顯。
2.病毒感染
1型糖尿病與病毒感染有顯著關係，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可通過誘發自身免疫反應進一步損傷該組織從而引起糖尿病。
3.自身免疫
免疫在1型糖尿病發病中起到重要作用，目前在1型糖尿病患者體內可以檢測出多種胰島細胞自身抗體。
4.誘發因素
長期攝食過多而不節製，營養過剩，導致肥胖；體力活動減少；飲食結構的改變；感染；精神創傷；多次妊娠和分娩；以上諸因素均可使原已潛在有功能低下的胰島β細胞負擔過重，而誘發糖尿病。
【臨床表現】糖尿病是一種慢性代謝性疾病，不同類型糖尿病和糖尿病的不同時期其臨床表現各不相同、病情輕重不一，典型表現歸納為以下幾點：
1.症狀
（1）煩渴、多飲、多尿：由於血糖升高後導致滲透性利尿作用而引起患者多尿，患者一天尿量常在2～3L以上，同時伴有煩渴、多飲。血糖越高，尿量越多，多飲越明顯。
（2）多食善饑和體重減輕：組織細胞對葡萄糖利用障礙，因此處於饑餓狀態，引起食欲亢進。機體將脂肪、蛋白質分解增加，產生蛋白質負氮平衡，機體逐漸乏力消瘦，體重減輕，兒童發育受阻。
糖尿病典型症狀就是多飲、多食、多尿和體重減輕，簡稱“三多一少”。
（3）皮膚外陰瘙癢及屈光改變：該病常出現皮膚外陰瘙癢；高血糖可使眼房水、晶體滲透壓變化而引起屈光改變致視力模糊。有的患者因這些就診，而發現糖尿病。
（4）反應性低血糖：有些2型糖尿病患者進食後胰島素分泌高峰延遲，餐後3～5h血漿胰島素水平不適當地升高，其所引起的反應性低血糖可成為這些患者的首發表現。
（5）並發症和（或）伴發病：不少患者首先表現為並發症的症狀，如屢患瘡癤癰腫、尿路感染、膽囊炎、結核病、糖尿病性視網膜病變、白內障、青光眼、動脈硬化、冠心病、腦血管病變、腎髒損害、周圍神經病變、酮症酸中毒或高滲昏迷等。
（6）其他
如四肢酸痛，肢端麻木、疼痛，腰痛，性欲減退，陽痿，不育和月經失調等。
2.並發症
（1）急性並發症：
1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是糖尿病嚴重急性並發症之一，也是內科常見急症之一，一些患者可以此為首發表現。多發生在1型糖尿病和嚴重2型糖尿病患者。常見的誘因有：感染、胰島素治療中斷、手術、創傷、妊娠和分娩等。常見的表現為原有的糖尿病症狀加劇，多伴有極度乏力，同時可以合並食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭疼、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味，嚴重者可以出現尿少、皮膚幹燥、血壓下降、休克、昏迷，甚至死亡。血糖多中度升高，多數為16.7～33.3mmol/L（300～600mg/dL），有時可達55.5mmol/L（1000mg/dL）以上。發生臨床酮症時血酮體可升高5～10倍，多在4.8mmol/L（50mg/dL）以上。
知識鏈接：糖尿病酮症酸中毒的治療
輸液：輸液是搶救DKA首要的、極其關鍵的措施。
胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時每千克體重0.1u）是最簡便、有效、安全的方案。
糾正電解質及酸堿平衡失調。
處理誘發病和防治並發症。
2）高滲性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）：是糖尿病急性代謝紊亂的另一種類型，也是嚴重急性並發症之一。以嚴重高血糖、血漿高滲透壓、嚴重脫水為特點，伴有不同程度神經精神症狀，意識障礙或昏迷。多發生於老年糖尿病患者，之前可以無糖尿病病史或僅輕度高血糖者。本症易並發腦血管意外、心肌梗死和腎功能不全。血糖顯著升高，常在33.3mmol/L（600mg/dL）以上，一般為33.3～66.6mmol/L（600～1200mg/dL），血鈉可在155mmol/L，血漿滲透壓高達330～460mmol/L（正常值280～320mmol/L），一般在350mmol/L以上。
3）感染：長期高血糖常易合並某些急、慢性並發症，使機體的防禦機能顯著下降，容易並發感染。可見合並皮膚，外陰，泌尿係感染或肺結核。感染嚴重可以反複發作。
4）低血糖症：是一組多種原因引起的以血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度低於正常的臨床綜合征，凡因某種原因導致成人血糖下降，並低於2.8mmol/L（50mg/dL），臨床產生相應的症狀者稱為低血糖。①主要症狀：臨床上以交感神經興奮和腦細胞功能抑製或受損為主要臨床特點的綜合征。表現為出汗、心悸、頭暈、顫抖、饑餓、雙腿無力或全身無力、緊張、焦慮、恐懼感、臉色蒼白，同時可能出現視力障礙、複視、聽力減退、嗜睡、突然的性格行為改變。嚴重者可失去定向能力、言語含糊等，直至出現昏迷。如果低血糖持續得不到糾正，常不易逆轉甚至死亡。②主要原因：沒有協調好飲食、運動和治療藥物的關係。如胰島素用量過大，進食過少或運動量過大可至低血糖發生。③預防和治療：根據情況給患者進食如糖果、糖水或碳水化合物的食物即可緩解。重症患者可立即靜脈注射50%葡萄糖溶液60～100mL，多數患者能立即清醒，繼而進食。
（2）慢性並發症：糖尿病的慢性並發症可遍及全身各重要器官，它們已經成為糖尿病致殘、致死的主要原因。有些患者因並發症出現才診斷出自己患有糖尿病。
1）大血管病變：心血管病變是2型糖尿病的主要死因，除了血糖高以外，往往同時合並動脈硬化的易感因素如高血壓、高血脂，所以糖尿病合並冠心明顯高於非糖尿病人群。糖尿病合並冠心的特點為發病早、年齡比較輕、進展快、症狀不典型，僅是表現無痛性心絞痛和無痛性心肌梗死。動脈硬化也常見下肢動脈，嚴重者可致肢端壞疽。缺血性腦血管疾病的發生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。
2）微血管病變：微血管病變是糖尿病特異性並發症，主要涉及腎小球和視網膜引起糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變。糖尿病腎病是1型糖尿病的主要死因。具體表現為蛋白尿、水腫、高血壓，晚期出現氮質血症，最終可以發展為尿毒症。糖尿病視網膜病變是糖尿病致盲的主要原因，臨床表現視力逐漸減退甚至失明。
3）神經病變：臨床以周圍神經病變最為常見，首先表現為對稱性肢體遠端感覺異常。後期也可以累及運動神經，自主神經病變也常見，並可較早出現。及時而有效地治療糖尿病往往對神經病變有良好的影響，但有時，即使在糖尿病控製比較滿意的情況下，糖尿病性神經病變仍然可能發生和發展。
4）糖尿病足：該並發症是與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和組織破壞。糖尿病由於周圍神經病變、周圍血管病變以及細菌感染等因素引起足部疼痛，皮膚潰瘍及肢端壞疽等病變為糖尿病足。糖尿病足是截肢、致殘的主要原因，不僅影響患者的生活質量，而且造成巨大的經濟和社會負擔。
【輔助檢查】
1.尿糖測定
尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索。僅尿糖陽性不能確診糖尿病，但尿糖陰性也不能排除糖尿病的可能。如腎糖閾降低，雖然血糖正常，尿糖可呈陽性。
2.血糖測定
血糖升高是診斷糖尿病的主要依據，也是判斷糖尿病病情和控製情況的主要指標。空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9～5.6mmol/L（70～100mg/dL）。多次空腹血糖高於7.0mmol/L可以診斷為糖尿病。餐後2h血糖如果高於11.1mmol/L可以診斷為糖尿病。
3.葡萄糖耐量試驗
血糖高於正常範圍而又未達到診斷標準時，應進行葡萄糖耐量試驗。有口服和靜脈注射兩種。口服法（OGTT）應在清晨進行。正規試驗步驟為先測空腹血糖，後將葡萄糖75g（12歲以下為1.75g/kg）溶於250～300mL水中，於5～15min飲完，服糖後0.5h、1h、2h、3h重複測血糖。
4.糖化蛋白測定
包括糖化血紅蛋白A1和糖化血漿清蛋白等。糖化血紅蛋白A1可反映取血前8～12周血糖的總水平，糖化血漿清蛋白反映患者近3周內血糖水平，所以二者均是糖尿病控製情況的檢測指標而不作為診斷糖尿病的依據。
5.胰島β細胞功能測定
胰島素釋放試驗和C肽測定正常人空腹基礎血漿胰島素水平約為35～145pmol/L（5～20mU/L），基礎血漿C肽水平約為400pmol/L，峰值為基礎值5~6倍。口服葡萄糖（或標準饅頭餐）後，血漿胰島素水平在30～60min上升至高峰，可為基礎值的5～10倍，3～4h恢複到基礎水平。胰島素釋放試驗和C肽水平測定有助於了解β細胞功能（包括儲備功能）和指導治療，但不作為診斷糖尿病的依據。
6.並發症檢查
根據病情需要選擇血糖、肝、腎功能等常規檢查，急性嚴重代謝紊亂時還應進行血氣分析、電解質和酮體檢查；心、肝、腎、腦、眼以及神經係統的輔助檢查。
【診斷】
糖尿病的診斷依據是血糖和臨床症狀。以下診斷標準是1999年WHO、IDF公布，同年得到中華醫學會糖尿病學會等認同，並建議在中國執行。
診斷要求的幾點說明：
1.空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類
3.9~6.0mmol/L（70~108mg/dL）為正常；6.0～6.9mmol/L（110～125mg/dL）為空腹血糖過高（未達到糖尿病，簡稱IFG），≥7.0mmol/L（126mg/dL）為糖尿病（需另一天再次證實）。空腹的定義是至少8h沒有熱量的攝入。
2.OGTT中2小時血漿葡萄糖（2hPG）的分類
＜7.7mmol/L（139mg/dL）為正常糖耐量，7.8～11.0mmol/L（140～199mg/dL）為糖耐量減低（IGT）；≥11.1mmol/L（200mg/dL）考慮為糖尿病（需另一天再次證實）。