學習要點
本章主要介紹風濕性疾病。風濕性疾病是泛指影響關節、骨、肌肉及其有關軟組織和內髒血管及結締組織成分的各種疾病。風濕性疾病病因尚不清楚，包括係統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等內容。通過學習，重點要求掌握風濕性疾病的臨床表現、診斷要點、治療原則及常用藥物的方法和注意事項；熟悉常用輔助檢查方法和臨床意義；了解上述疾病的病因、發病機製以及鑒別診斷的要點。
第一節 係統性紅斑狼瘡
係統性紅斑狼瘡（SLE）是一種表現有多係統損害的慢性係統性自身免疫疾病，血清中具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，臨床表現複雜多樣，病程遷延反複，本病病程以病情緩解和急性發作交替為特點，早期診斷和治療可改善本病的預後。本病發病年齡以青壯年為多見，尤其是20～40歲育齡女性多見，男女之比為110。我國患病率明顯高於西方國家，這可能與遺傳有關。
【病因與發病機製】
1.遺傳因素
流行病學資料表明同卵孿生發病率明顯高於異卵孿生；不同人種發病率有差異；家係調查顯示有家族性發病傾向，然而，大部分病例不顯示有遺傳性。
2.雌激素
下述各項提示本病與雌激素有關：①女性的發病率比同齡男性高9～15倍；②青春期至絕經期前的女性發病率顯著增多；③SLE患者不論男性或女性體內的雌酮羥基化產物顯著增高；④動物實驗提示給患病的小鼠使用雌激素可使病情加重。女性使用避孕藥可以誘發狼瘡樣綜合征。
3.環境因素
①陽光：紫外線照射，可使皮膚上皮細胞出現凋謝，新抗原暴露而成為自身抗原；②感染病原微生物、藥物、化學試劑、食物等可誘導SLE的發生。
發病機製尚不明確，一個具有本病遺傳素質的人，在上述一種或多種因素的作用下，使機體喪失了正常的免疫耐受性，免疫穩定功能發生紊亂，導致免疫係統調節異常而致病。
【臨床表現】
本病臨床表現複雜多樣，早期症狀往往不典型。雖以多係統受累為主要特點，但在病程的某一時期，常以某一器官或係統症狀為突出表現，容易誤診。
1.全身症狀
活動期大多數患者有全身症狀，各種熱型都可出現，以低熱和中等度發熱多見。緩慢起病者以長期低熱較多見，急性起病或活動期可表現為高熱。緩解期體溫正常。尚有疲乏無力、體重減輕、畏寒等症狀。
2.皮膚與黏膜
80%～85%患者有皮膚損害，包括常見於頰部蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑。皮膚損害呈多形性，其中最常見的為水腫性紅斑。典型的麵部損害是從鼻梁向兩麵頰部延伸的蝴蝶狀的紅斑，稱蝶形紅斑，是本病的特征性表現。黏膜損害見於唇、頰、齒齦、舌和鼻腔等部位，活動期患者可有脫發、口腔潰瘍。部分患者出現雷諾現象。長期使用免疫抑製劑皮膚易感染真菌。
3.骨骼和肌肉
關節痛是常見症狀之一，90%以上病例有關節疼痛，往往是SLE的首發症狀之一，呈對稱性多關節腫、痛。常發生於近端指間關節、腕、足部、膝、踝等關節，髖關節及肘關節很少受累，一般不出現骨質破壞，很少引起關節脫位和畸形。約50%患者有肌痛和壓痛，有時可出現肌炎。
4.腎
幾乎所有患者的腎都有病理改變。常表現為狼瘡性腎炎或腎病綜合征。腎炎時尿中出現蛋白、紅細胞和各種管型。隨著病程的發展，出現氮質血症、水腫和高血壓等，晚期可出現尿毒症，是SLE死亡的常見原因。腎病綜合征患者出現漸進性水腫，嚴重時可發生胸水、腹水和心包積液，且有大量蛋白尿，人血白蛋白降低，血膽固醇增高，呈現腎病綜合征的“三高一低”。
5.心血管
約70%的患者有心血管病變，包括心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常、靜脈炎和血栓閉塞性脈管炎等，其中以心包炎最常見。
6.呼吸係統
主要為間質性肺炎（狼瘡性肺炎）和狼瘡性胸膜炎，以後者多見。
7.消化係統
約30%的患者有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉或腹水等；部分病例有肝、脾腫大和肝功能損害；少數患者可發生各種急腹症，如急性胰腺炎、急性腹膜炎、腸壞死、腸穿孔等，這往往與SLE活動性相關；上述表現易於誤診。
8.神經係統
又稱神經精神狼瘡，表現頭痛、性格改變、記憶減退甚至出現幻覺；也可出現中樞神經受累症狀，表現腦血管意外、昏迷、癲癇樣發作。約20%的患者有神經係統的損害，重症和晚期患者可見。
9.其他
部分患者可出現眼底出血、滲出，年輕患者在疾病的活動期可有結膜炎或鞏膜炎，20%患者可有無痛性全身或局部淋巴結腫大。
【輔助檢查】
1.一般檢查
周圍血象表現為紅細胞、白細胞和血小板減少，幾乎所有的患者尿液中均有不同程度的蛋白、紅細胞和管型；病情活動期可有血沉增快。血清總蛋白和白蛋白降低，α2和球蛋白、纖維蛋白原、冷球蛋白和冷凝集素均可增高。
2.免疫學檢查
（1）狼瘡細胞：在患者血液、骨髓、漿膜腔積液和腦脊液中可檢出狼瘡細胞，約80%活動SLE患者狼瘡細胞陽性。此外，硬皮病、類風濕性關節炎等狼瘡細胞也可為陽性。
（2）抗核抗體譜：
1）抗核抗體：約95%的SLE患者陽性反應，但特異性低，其他結締組織病也可出現。鑒於正常人和某些疾病中也可能出現低滴度的抗核抗體，因此血清效價≥180時才有診斷意義。
2）抗雙鏈DNA（dsDNA）：抗體，特異性高達95%，陽性率約70%，多出現在SLE活動期，本抗體含量與疾病的活動度密切相關。
（3）抗Sm抗體：特異性高達99%，但敏感性隻有25%，它和病情活動性不相關。
（4）其他：抗核蛋白抗體、抗組蛋白抗體、抗RNP抗體、抗SSA（Ro）抗體、抗SSB（La）抗體均可在SLE患者血液中出現。
（5）類風濕因子：20%～40%的病例可出現陽性反應。
（6）抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等，陽性率50%～60%。
（7）補體：在本病的活動期，常用血清總補體（CH50）、C3、C4含量減低。
【診斷】
我國多采用美國風濕病協會（ARA）1987年修正的診斷標準：①麵頰部紅斑；②盤狀紅斑；③光敏感；④口腔潰瘍；⑤非侵蝕性關節炎；⑥蛋白尿（＞0.5g/d）或管型尿；⑦癲癇發作或精神症狀；⑧胸膜炎或心包炎；⑨溶血性貧血或白細胞減少（＜4.0×10^9/L）或淋巴細胞減少（＜1.5×10^9/L）或血小板減少（＜100×10^9/L）；⑩抗dsDNA抗體或抗Sm抗體或狼瘡細胞陽性或梅毒血清試驗假陽性；B11抗核抗體陽性。符合上述11項中任何4項或4項以上者，可確定SLE的診斷，該診斷標準的敏感性和特異性都可達96%，尚結合皮膚狼瘡帶試驗和腎活檢陽性，可提高診斷率。