學習要點
本章主要介紹常見精神疾病，包括常見的精神症狀、精神分裂症、心境障礙、焦慮性障礙等內容。要求重點掌握這些疾病的臨床表現、診斷要點及治療原則，熟記常用抗精神病藥物的使用；了解主要病因、發病機製以及應鑒別的疾病。
第一節 概述
精神即心理活動，是人腦的正常功能活動，是人腦反映客觀事物時所進行的複雜的功能活動，這些活動包括認知、情感、意誌行為等方麵。精神病學（psychiatry）是研究精神疾病的病因、發病機製、臨床表現、疾病發展規律以及治療、預防及康複的一門臨床學科。它以基礎醫學和心理學為基礎，與臨床各科和社會學有著密切的聯係。
【精神疾病的概念】精神疾病又稱精神障礙（mental disorder），是指在理化、生物、心理和社會因素作用下，導致的心理功能失調，而出現感知、情緒、行為、思維、意誌以及智力等方麵的異常，伴有痛苦體驗和（或）功能損害的疾病。精神障礙含義廣泛，包括一係列輕重不一的精神症狀與行為異常。如心理活動無明顯紊亂，社會功能沒受損或輕度受損，能與現實保持聯係，以神經症性症狀為主要表現的稱為輕性精神障礙，這些患者能認識自己的病態而感到痛苦，並積極要求治療。而那些存在明顯精神病症狀的，如各種幻覺、妄想、明顯的思維、情感障礙與動作行為障礙等，稱為重性精神障礙。這類患者嚴重脫離現實，社會功能嚴重受損，對自己的疾病缺乏認識和判斷能力，常拒絕治療。
目前，精神病學的服務對象與研究對象已從傳統的重性精神障礙如精神分裂症逐漸轉向輕性精神障礙轉變，如神經症、適應不良行為等；同時，服務模式也從封閉式管理轉向開放式或半開放式管理，而且由於新的精神藥物的出現、對康複及複發預防的重視，精神障礙患者的預後已大為改觀。
【精神疾病的病因】迄今為止，最常見的幾種精神病的病因仍未十分明確，發病的原因比較複雜。大多精神活動異常的發生，與生物、心理以及社會等多種因素有關。
1.遺傳因素
目前已經證明，遺傳因素是造成異常精神活動的重要因素之一，如精神分裂症、躁狂抑鬱症、人格障礙、精神發育遲滯的某些類型和偏執性精神障礙等，常具有明顯的遺傳傾向，而且血緣關係愈近，發病率愈高。雙生子同病率的研究與寄養子的研究結果也支持遺傳因素的作用。
2.素質因素
由遺傳並受環境影響形成的特殊軀體和心理素質，可導致個體容易罹患某種疾病。具有罹患精神障礙素質的個體在遇到促發因素時容易發生精神障礙。如強均衡遲鈍性（不靈活型）易患躁鬱症，弱均衡遲鈍性易患神經症，藝術型易患癔症，思維型易患精神分裂症。
3.理化、生物性因素
感染、中毒、腫瘤、缺氧、代謝障礙及內分泌疾病、血管病可直接或間接損害人腦的正常結構與功能，引起精神障礙。
4.心理社會因素
經曆、麵臨或目睹各種創傷性事件，可以通過改變機體代謝水平，引起激素於內分泌係統功能的變化，改變機體免疫係統功能，改變大腦皮質與內髒的生理功能，通過這些中間環節，成為致病因素。各種生活事件如理想破滅、事業失敗、親人亡故、傷殘病重、名譽受損以及家庭不和、人際關係緊張等，均可引起應激相關障礙、神經症或心身疾病。
5.機體的功能狀態
如饑餓、過度疲勞或體力耗竭、睡眠缺乏、酗酒或藥物依賴等所致機體功能削弱狀態，可促使精神障礙的發生。神經生物化學改變與精神障礙有一定的關係。如精神分裂症患者的多巴胺有過度活動現象；抑鬱症患者可能與腦中去甲腎上腺素及5羥色胺缺乏有關；而躁狂症患者去甲腎上腺素過高。
【精神疾病的分類】精神疾病的分類是將各種複雜的精神症狀和臨床現象，按擬定的診斷標準進行分門別類的過程。其意義在於促進相互交流、合理的治療與預防，預測疾病的預後與轉歸。
我國目前使用的精神疾病分類係統是《中國精神障礙分類方案與診斷標準（第3版）》（CCMD3）和世界衛生組織（WHO）編製的分類標準《國際疾病分類（第10版）》（ICD10）中的精神與行為障礙分類。美國應用的是《精神障礙的診斷與統計手冊（第4版）》（DSMⅣ）。
知識鏈接：CCMD3主要分類
0.器質性精神障礙。
1.精神活性物質所致精神障礙。
2.分裂症（精神分裂症）。
3.情感性精神障礙（心境障礙）。
4.癔症、嚴重應激相關障礙和適應障礙及神經症。
5.心理因素相關生理障礙。
6.人格障礙、習慣和衝動控製障礙和性心理障礙。
7.精神發育遲滯與童年和少年期心理發育障礙。
8.童年和少年期的多動障礙、品行障礙及情緒障礙。
9.其他待分類的精神障礙和精神衛生情況。
第二節 常見的精神症狀
精神症狀是指精神活動的異常表現，這種精神活動異常是相對正常而言，是通過與個人一貫的精神活動比較或與大多數正常人的精神活動比較而得知。精神症狀可表現在患者認知、情感、意誌和行為活動中（如在其言談、書寫、表情、動作行為中），這些表現可通過廣泛收集病史，從其親屬、同事、同學、朋友、鄰居、領導等反映的材料中得以了解。
盡管神經科學的研究提示精神障礙有著明確的中樞神經係統的病理生理變化，但絕大多數精神障礙的診斷仍缺乏客觀的生物學異常指標。精神疾病的診斷過程主要依賴醫生對采集的病史以及對患者所做的精神檢查所獲資料的全麵分析，診斷主要依靠精神症狀群的確立，精神障礙的症狀學在精神科有著舉足輕重的地位。因此，對於非精神科醫生，熟悉每一個精神症狀的定義和概念以及這些症狀常見於那些精神疾病時具有非常重要的意義。
知識鏈接：精神症狀具有以下特點
症狀的出現不受患者意識的控製。
症狀一旦出現，難以通過轉移使其消失。
症狀的內容與外在客觀環境不相稱。
症狀的出現多伴隨痛苦體驗。雖然某些症狀如情感高漲、欣快症或情感遲鈍，其痛苦體驗可能不突出，但上述症狀仍具有不愉快的性質。
一、感覺和知覺障礙
1.感覺障礙
感覺是人腦對客觀事物個別屬性的反映，既可由神經疾病引起，也可由精神疾病引起。常見的感覺障礙有：
（1）感覺過敏：是對外界一般強度的刺激感受性增高（感覺閾值降低），如難以忍受電話鈴聲、關門聲，感到陽光特別耀眼，聲音特別刺耳等。多見於神經症、癔症和更年期綜合征等。
（2）感覺減退：對外界一般刺激的感受性降低。如強烈的疼痛幾乎感知不到，感覺外界環境變得暗淡、顏色模糊不清、聲音變鈍。見於抑鬱狀態、木僵狀態和意識障礙。
（3）內感性不適（體感異常）：是軀體內部產生的各種不舒適的或難以忍受的感覺，如牽拉、緊壓、遊走、蟻爬感等。患者不能明確指出具體不適的部位。多見於神經症、精神分裂症和抑鬱狀態。
2.知覺障礙
知覺是人腦對客觀事物各種屬性的綜合性反映。常見的知覺障礙有：
（1）錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。例如一位剛做完手術還未從麻醉中徹底蘇醒的患者，將輸液的塑料管看作是一條蛇，拚命躲避。而正常人在光線暗淡、恐懼、緊張及期待心理下，也可以產生錯覺，如“杯弓蛇影”、“草木皆兵”。
（2）幻覺：虛幻的知覺（無中生有），是在沒有相應的客觀刺激作用於感官時出現的知覺體驗。包括幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和內髒幻覺等。
3.感知綜合障礙
患者對客觀事物的本質能夠正確認知，但對它們的部分屬性，如形態大小、空間或時間關係，產生歪曲的知覺。如看見外界物體比實物大得多（視物顯大症）或小得多（視物顯小症），感到時間流逝得特別緩慢或特別迅速，周圍事物變得不真實，或感到周圍事物的距離發生改變。多見於癲癇或精神分裂症。
二、思維障礙
思維是人腦對於客觀事物間接和概括的反映，是認識活動的最高形式，是通過言語和文字進行表達的。
知識鏈接：正常人的思維有以下特點
目的性：指思維指向一定的目的，解決某一問題。
連貫性：指思維過程中的概念是前後銜接，相互聯係的。
邏輯性：指思維過程符合思維邏輯規律，有一定的道理。
實踐性：指正確的思維是能通過客觀實踐檢驗的。
思維障礙臨床表現多種多樣，主要包括思維聯想障礙和思維內容障礙。
1.思維聯想障礙
聯想是指由一個概念引起其他概念的心理活動。思維聯想障礙包括思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維中斷、病理性贅述、強製性思維、思維鬆弛、思維破裂、病理性象征性思維、語詞新作等。多見於精神分裂症、抑鬱症，也可見於感染、中毒引起的精神障礙。
2.思維內容障礙
主要表現為妄想。妄想是一種病態的推理或判斷，有以下特征：①歪曲事實，缺乏客觀事實依據，與患者文化及經曆不相稱，甚至荒謬離奇，但患者堅信不疑，無法說服，也不能用親身體驗和經曆加以糾正；②內容均涉及患者本人，與個人利害有關；③個人獨有，具有濃厚的時代色彩。臨床上的妄想有：關係妄想、被害妄想、誇大妄想、罪惡妄想、疑病妄想、鍾情妄想、被洞悉感妄想（感到內心所想的事，未經語言或文字表達就被旁人所知，對診斷精神分裂症有重要意義）。
三、注意障礙
注意是指某一時刻把所有的精神活動選擇性集中指向某一對象的心理過程。注意分為被動注意和主動注意，前者是由外界刺激引起的定向反射；後者是個體主動將注意集中於既定目標。注意障礙可表現為：
1.注意增強
主動注意增強。有妄想觀念的患者對與其妄想有關的事物十分注意，即使很小的細節也不放過，而且可長時間保持警惕。見於忌妒妄想、疑病妄想。
2.注意渙散
指主動注意明顯減弱，注意力不能持久地集中在某一事物上。如有時看很長時間的書仍不知所述內容。見於神經衰弱和精神分裂症。
3.注意減退
主動及被動注意減弱，注意廣度縮小，注意穩定性顯著下降。見於神經衰弱和腦器質性精神病。
4．注意轉移
主動注意不能持久和被動注意增強，很容易受外界環境的影響而轉換注意對象。見於躁狂症。
四、記憶障礙
記憶是既往事物及經曆的重現。記憶的過程包括：①識記，指通過感知對事物進行認識的過程；②保持，指保存和鞏固識記內容的過程；③再認，指現實刺激與以往痕跡的聯係過程；④回憶，指痕跡重新活躍或複現。記憶可分為瞬時記憶（半分鍾之內）、短時記憶（數天之內）和長時記憶（數月至數年）。常見的記憶障礙有：
1.記憶減退
是指記憶的幾個基本過程普遍減退。可表現遠事、近事記憶均減退，尤以近事記憶減退多見。見於腦動脈硬化、腦器質性精神障礙。
2.記憶增強
病態的記憶增強，對病前不能夠回憶且不重要的事都能回憶起來。主要見於躁狂症和偏執狀態患者。
3.遺忘
部分或全部不能回憶以往的經曆。對新近發生的事情不能回憶，稱為近事遺忘；對過去發生的事情不能回憶，稱為遠事遺忘。腦外傷患者有時不能回憶起緊接受傷之後或之前一段時間經曆的事情，前者稱為順行性遺忘，後者稱為逆行性遺忘。腦器質性損害是遺忘的最常見原因。心因性遺忘是對生活中某一特定階段的經曆完全遺忘，見於癔症。
4.記憶錯誤
指所保存的識記內容、信息重現時失真。可分為：
（1）錯構：對既往經曆過事情發生的時間、地點、情景回憶錯誤，並堅信不疑。見於慢性酒精中毒、腦外傷。
（2）虛構：指由於遺忘，患者以想象的、未曾經曆的事件來填補自身經曆的記憶缺損。其敘述的內容常常變化，且容易受暗示的影響。常見於各種癡呆、酒精中毒和腦器質性精神障礙。
五、智能障礙
智能是一種綜合的精神活動的能力，包括感知、記憶、注意、計算、思維等，以及把學到的知識運用於解決實際問題的能力。智能可表現為理解力、計算力、分析能力和創造能力等。智能障礙可分精神發育遲滯和癡呆兩類。精神發育遲滯是指在妊娠期或圍生期，或在生長發育成熟（一般18歲）以前，由於各種致病因素損害大腦，阻礙大腦發育，其智能明顯低於正常同齡人。癡呆是指18歲以後，即在神經係統發育成熟後由於各種病因損害大腦致使後天獲得的智能、記憶、人格等全麵受損，意識清楚。
六、情感障礙
情感是指個體對客觀事物的態度和因之而產生的內心體驗。情感障礙通常表現為：
1.情感高漲
情感活動明顯增強，可表現為與環境不相符的過分愉快、歡樂，言語和動作增多，自我感覺良好，講話風趣，有一定的感染力，可被他人理解並引起周圍人群共鳴；亦可表現為不可理解的、自得其樂的病態喜悅稱為欣快。見於躁狂症和腦器質性精神障礙。
2.情感低落
是負性情感的增強，患者表情憂愁，心境苦悶，思維遲緩，動作、行為呆滯，對工作、學習、日常愛好、親戚、朋友等社會功能活動與社交的愉快體驗減退（興趣減退）或喪失，伴有某些生理功能抑製。見於抑鬱症。
3.情感淡漠
情感活動明顯減退。表現為患者對外界任何刺激均缺乏相應情感反應，即使對自身有密切利害關係的事情也是如此。對周圍發生的事漠不關心。講話聲調平淡，麵部表情呆板，內心體驗極為貧乏或完全喪失。見於精神分裂症。
4.情感倒錯
指情感表現與其內心體驗或處境不相協調，如心裏高興，外表卻痛哭流涕；在談及別人迫害他時，麵露愉快之色；或嬉笑著講父母的死亡經過。多見於精神分裂症。
七、意誌障礙
意誌是指人們自覺地確定目標，並克服困難用自己的行動去實現目標的心理過程。意誌障礙可有下列表現：
1．意誌增強
意誌活動的增多。在病態情感或妄想的支配下頑固地采取行動想要實現自己不合理的目標，這種行為毫無意義，甚至有害。如在被害妄想支配下，患者到處控告和追查不休；或如在誇大妄想影響下，患者夜以繼日地從事無效的發明創造。見於精神分裂症及偏執性精神病。
2．意誌減退與缺乏
指意誌活動的顯著減少，表現為不願從事工作學習、懶於料理日常生活、不修邊幅、不願進行社交活動。嚴重者對任何活動缺乏動機，對生活毫無要求，整日呆坐或臥床，本能要求也沒有。見於抑鬱症和慢性精神分裂症。
3．意向倒錯
指意向要求違背一般情理或為常人所不允許，如異食症、性變態中的性意向倒錯。
4．矛盾意向
是對同一事情同時產生兩種相反的意願。這是意誌的心理活動本身不協調的表現，患者對同一事情既願意做又不願做，而對此不能認識和分析批判。見於精神分裂症。
八、動作與行為障礙
動作是指簡單的隨意和不隨意運動。行為是指為達到一定目的而進行的複雜性隨意運動。患者由於認識、情感和意誌等活動的障礙，常導致動作和行為的異常。
1.精神運動性興奮
整個精神活動增強，表現為動作與言語增多。分為兩類：
（1）協調性精神運動性興奮：動作和言語增加同思維和情感活動一致，也與環境協調。多見於躁狂症。
（2）不協調性精神運動性興奮：動作和言語增加同思維和情感活動不一致，與環境不協調。如精神分裂症患者的緊張性興奮，多突然發生、伴有衝動和攻擊破壞行為。見於緊張型和青春型精神分裂症。
2．精神運動性抑製
整個精神活動降低，表現為動作與言語普遍減少和遲緩。表現為：木僵、蠟樣屈曲、緘默症和執拗症等，多見於精神分裂症、抑鬱症、癔症、應激性精神障礙和腦器質性精神障礙等。
九、意識障礙
意識在精神病學是指對周圍環境和自身狀態的識別和覺察能力，是大腦功能活動的綜合表現。可分為自我意識和周圍意識。根據意識清晰度受損嚴重性，依次分為嗜睡、朦朧、譫妄、精神錯亂、混濁、昏睡和昏迷等。朦朧狀態和譫妄狀態，多見於癲癇、顱腦外傷。自我意識障礙包括人格解體、交替人格、雙重人格及多重人格以及人格轉換等，多見於癔症或精神分裂症。
十、自知力
自知力又稱領悟力或內省力，是指患者對自己所患精神疾病的認識和判斷能力。在臨床上一般以精神症狀消失，並認識自己的精神症狀是病態的，即為自知力恢複。神經症患者有自知力，主動就醫訴說病情。重性精神病患者一般均有不同程度的自知力缺失，他們不認為自己有病，更不承認有精神病，因而拒絕接受治療。臨床上將有無自知力及自知力恢複的程度作為判定病情輕重和疾病好轉程度的重要指標。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標之一。自知力缺乏是重性精神病特有的表現。
知識鏈接：精神檢查
精神檢查是通過觀察和交談來檢查患者精神狀態的一種方法。
由於精神科的特殊性，通過交談與患者進行溝通顯得非常重要。
與患者的交談分為三步驟：一般交談、深入交談和結束交談，約30min。
交談要貫穿“三個不要”原則：不陷入爭辯、不輕易打斷、不做道德價值觀評判。
通過言語交談了解患者的思維、情感、意誌、智力、語言、感知和意識等精神活動；通過觀察患者自然狀態下的外表、行為、言語等外在表現來了解其內在精神活動。兩者缺一不可，應貫徹在整個檢查過程中，不要人為地分成觀察和詢問兩部分。