學習要點
本章主要介紹了傳染病總論，病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾等常見的傳染病，要求重點掌握這些疾病的流行特點、診斷要點、防治原則，了解這些病的病因、發病機製等。
一、概述
（一）基本概念
感染的概念：病原體侵入機體，與機體相互作用、相互鬥爭的過程，稱為感染。病原體感染人體後引起的具有傳染性的疾病稱為傳染病。臨床上症狀明顯的傳染病隻是感染過程的表現形式之一。
（二）傳染過程的表現
在人出生後的一生中所發生無數次感染，每一次病原體侵入機體，都會引起機體不同程度的反應，在機體與病原體相互作用中，可出現5種不同程度的表現。
1.病原體被消滅或排出體外。
2.病原攜帶狀態
病原體侵入機體後，存在於機體的一定部位，雖可有輕度的病理損害，但不出現疾病的臨床症狀。由於攜帶者向外排出病原體，成為具有傳染性的重要傳染源。
3.隱性感染
亦稱亞臨床感染，是指機體被病原侵襲後，僅出現輕微病理損害並產生特異性免疫應答，而不出現或出現不明顯的臨床症狀，隻能通過免疫檢測方能發現的一種感染過程。
4.潛在性感染
是指人體內保留病原體，潛伏一定部位，不出現臨床表現，病原體也不被向外排出，隻有當人體抵抗力降低時，病原體則乘機活躍增殖引起發病。
5.顯性感染
病原體侵入人體後，因免疫功能的改變，致使病原體不斷繁殖，並產生毒素，導致機體出現病理及病理生理改變，臨床出現傳染病特有的臨床表現，則為傳染病發作。
二、傳染病的流行過程
傳染病在人群中的發生、傳播和終止的過程，稱為傳染病的流行過程。
（一）流行過程的基本環節
1.傳染源
是指體內帶有病原體，並不斷向體外排出病原體的人和動物。
（1）患者：在大多數傳染中，患者是重要傳染源，然而在不同病期的患者，傳染性的強弱有所不同，尤其在發病期其傳染性最強。
（2）病原攜帶者：包括病後病原攜帶和無症狀病原攜帶，病後病原攜帶稱為恢複期病原攜帶者，3個月內排菌的為暫時病原攜帶者，超過3個月的為慢性病原攜帶者。病原攜帶者不易發現，具有重要的流行病學意義。
（3）受感染動物：傳播疾病的動物為動物傳染源，動物作為傳染源傳播的疾病，稱為動物性傳染病，如狂犬病、布魯菌病等。
2.傳播途徑
病原體從傳染源排出體外，經過一定的傳播方式，到達與侵入新的易感者的過程，謂之傳播途徑。
（1）水與食物傳播：病原體借糞便排出體外，汙染水和食物，易感者通過汙染的水和食物受染。菌痢、傷寒、霍亂、甲型病毒性肝炎等病通過此方式傳播。
（2）空氣飛沫傳播：病原體由傳染源通過咳嗽、打噴嚏、談話排出的分泌物和飛沫，使易感者吸入受染。流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、百日咳、流感、麻疹等病，通過此方式傳播。
（3）血道傳播：如乙型肝炎、艾滋病等。
（4）蟲媒傳播：蚊、蚤、蜱、恙蟲、蠅等昆蟲為重要傳播媒介。如蚊傳瘧疾、絲蟲病、乙型腦炎，蜱傳回歸熱，虱傳斑疹傷寒，蚤傳鼠疫，恙蟲傳恙蟲病。
（5）接觸傳播：有直接接觸與間接接觸兩種傳播方式。如皮膚炭疽、狂犬病等均為直接接觸而受染，乙型肝炎為注射感染，血吸蟲病、鉤端螺旋體病為接觸疫水傳染，均為直接接觸傳播。多種腸道傳染病通過汙染的手傳染，謂之間接傳播。
3.易感人群
是指人群對某種傳染病病原體的易感程度或免疫水平。新生人口增加、易感者的集中或進入疫區，部隊的新兵入伍，易引起傳染病流行。病後獲得免疫、人群隱性感染，人工免疫，均使人群易感性降低，不易傳染病流行或終止其流行。
（二）影響流行過程的因素
1.自然因素
包括地理因素與氣候因素。大部分蟲媒傳染病和某些自然疫源性傳染病，有較嚴格的地區和季節性。寒冷季節易發生呼吸道傳染病，夏秋季節易發生消化道傳染病。
2.社會因素
主要是指人民的生活水平，社會衛生保健事業的發展，預防普及密切相關。生活水平低與衛生條件差，可致機體抗病能力低下，無疑增加感染的機會，亦是構成傳染病流行的條件之一。
（一）基本特征
1.有病原體
每種傳染病都有其特異的病原體，包括病毒、立克次體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲等。
2.有傳染性
病原體從宿主排出體外，通過一定方式，到達新的易感染者體內，呈現出一定傳染性。
3.有流行性、地方性、季節性
（1）流行性：按傳染病流行過程的強度和廣度分為以下幾種。
①散發：是指某傳染病發病率在近年來某地區處於常年的一般水平。
②流行：是指某一地區或某一單位，在某一時期內，某種傳染病的發病率，超過了曆年同期的發病水平。
③大流行：指某種傳染病流行範圍很廣，甚至超出國界或洲界。
④暴發：指某一局部地區或單位，在短期內突然出現眾多的同一種疾病的患者。
（2）地方性：是指某些傳染病或寄生蟲病，其中間宿主，受地理條件、氣溫條件變化的影響，常局限於一定的地理範圍內發生。如蟲媒傳染病、自然疫源性疾病。
（3）季節性：指傳染病的發病率，在年度內有季節性升高。此與溫度、濕度的改變有關。
4.有免疫性
傳染病痊愈後，人體對同一種傳染病病原體產生不感受性，稱為免疫。不同的傳染病、病後免疫狀態有所不同，有的傳染病患病一次後可終身免疫，有的還可感染。
（二）臨床特征
1.臨床分期
按傳染病的發生、發展及轉歸可分為4期。
（1）潛伏期：即是指病原體侵入人體起，至首發症狀的時間。通常細菌潛伏期短於蠕蟲病；細菌性食物中毒潛伏期短，短至數小時；狂犬病、獲得性免疫缺陷綜合征其潛伏期可達數年。
（2）前驅期：是潛伏期末至發病期前，出現某些臨床表現的一短暫時間。一般1~2d，呈現乏力、頭痛、微熱、皮疹等表現。多數傳染病，看不到前驅期。
（3）發病期（症狀明顯期）：是各傳染病之特有症狀和體征，症狀由輕而重，由少而多，逐漸或迅速達高峰。隨機體免疫力之產生與提高趨向恢複。
（4）恢複期：病原體完全或基本消滅，免疫力提高，病變修複，臨床症狀陸續消失的時間。多為痊愈而終局，少數疾病可留有後遺症。
2.特殊臨床表現
（1）發熱及熱型：發熱為傳染病之共同表現，然而，不同傳染病其熱度與熱型又不盡相同。稽留熱，多見於傷寒；弛張熱，多見於敗血症以及化膿性感染性疾病；間歇熱，見於瘧疾；波狀熱，見於布魯菌病；回歸熱，見於回歸熱病；雙峰熱，多為黑熱病；消耗熱，多見於結核病。
（2）皮疹：為傳染病特征之一。不同傳染病有不同的疹形，包括斑疹、丘疹、斑丘疹、紅斑疹、玫瑰疹、淤點、皰疹、膿皰疹、蕁麻疹等。常見出疹性傳染病有猩紅熱、麻疹、水痘、斑疹傷寒、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、敗血症等。
（3）中毒症狀：病原體及其毒素進入血液循環乃至擴散全身，可出現4種形式的中毒症狀。
①毒血症：是指病原體在局部繁殖，所產生的內毒素與外毒素進入血液循環，使全身出現中毒症狀者。
②菌血症：是指病原菌在感染部位生長繁殖，不斷入血隻作短暫停留，並不出現明顯臨床症狀者。
③敗血症：病原菌在局部生長繁殖，不斷侵入血循環並繼續繁殖，產生毒素，引起全身出現明顯中毒症狀及其他組織器官明顯損傷的臨床症狀等。
④膿毒血症：病原體由血流擴散，到達某一或幾個組織器官內繁殖，使之損害，形成遷徙性化膿性病灶者。
（一）流行病學資料
流行病學資料包括發病地區、發病季節、既往傳染病情況、接觸史、預防接種史，還包括年齡、籍貫、職業、流行地區旅居史等，結合臨床資料的歸納分析，有助於臨床診斷。
（二）臨床資料
臨床資料包括詳詢病史及體格檢查的發現加以綜合分析。依其潛伏期長短，起病的緩急，發熱特點、皮疹特點、中毒症狀、特殊症狀及體征可做出初步診斷。
（三）實驗室資料
1.三大常規檢查
（1）血液常規：大部分細菌性傳染病白細胞總數及中性粒細胞增多，唯傷寒減少。絕大多數病毒性傳染病白細胞總數減少且淋巴細胞比例增高，但流行性出血熱、流行性乙型腦炎總數增高。血中出現異型淋巴細胞，見於流行性出血熱。傳染性單核細胞增多症，原蟲病白細胞總數偏低或正常。
（2）尿常規：流行性出血熱、鉤端螺旋體病患者尿內有蛋白、白細胞、紅細胞，且前者尿內有膜狀物。黃疸型肝炎尿膽紅素陽性。
（3）糞常規：菌痢、腸阿米巴病，呈黏膿血便和果醬樣便；細菌性腸道感染多呈水樣便或血水樣便或混有膿及黏液。病毒性腸道感染多為水樣便或混有黏液。
2.病原體檢查
（1）直接檢查：腦膜炎雙球菌、瘧原蟲、微絲蚴、溶組織阿米巴原蟲及包囊、血吸蟲卵、螺旋體等病原體可在鏡下查到及時確定診斷。
（2）病原體分離：依不同疾病取血液、尿、糞、腦脊液、骨髓、鼻咽分泌物、滲出液、活檢組織等進行培養與分離鑒定。
3.免疫學檢查
免疫學檢查是一種特異性的診斷方法，廣泛用於臨床檢查，以確定診斷和流行病學調查。血清學檢查可用已知抗原檢查未知抗體，也可用已知抗體檢查未知抗原。測定血清中的特異性抗體需檢查雙份血清，恢複期抗體滴度需超過病初滴度4倍才有診斷意義。
知識鏈接：免疫學檢查項目
特異抗體檢測：直接凝集試驗；間接凝集試驗；沉澱試驗；補體結合試驗；中和試驗；免疫熒光檢查；放射免疫測定；酶聯免疫吸附試驗。
細胞免疫功能檢查常用的有：皮膚試驗，E玫瑰花形成試驗，淋巴細胞轉化試驗，血液淋巴細胞計數，T淋巴細胞計數及用單克隆抗體檢測T細胞亞群以了解各亞群T細胞數和比例。
知識鏈接：聚合酶鏈反應技術
近年來發展起來的聚合酶鏈反應技術（PCR）是利用人工合成的核苷酸序列作為“引物”，在耐熱DNA聚合酶的作用下，通過改變反應溫度，擴增目的基因，用於檢測體液、組織中相應存在的核酸。在擴增循環中DNA片段上百萬倍增加是很特異和非常靈敏的方法。
（一）治療原則
1.治療與預防相結合
一經確診就應早期徹底治療，有利於防止轉為慢性，有助於消滅病原體控製傳染病的流行。
2.病原治療與支持、對症治療相結合
消滅病原體、中和毒素是最根本的有效治療措施。支持與對症治療是增強病原治療提高治愈率、促使患者早日恢複的重要措施，亦是實施病原治療的基礎。兩者不可偏廢其一。
3.中西醫治療相結合
祖國醫學幾千年來對傳染病的治療積累了豐富的經驗，近幾十年來可謂日新月異發展，兩者結合必然起著互為補充，促進療效的作用。
（二）治療方法
1.一般治療
（1）隔離：根據傳染病傳染性的強弱、傳播途徑的不同和傳染期的長短，收住相應隔離病室。隔離分為嚴密隔離、呼吸道隔離、消化道隔離、接觸與昆蟲隔離等。隔離的同時要做好消毒工作。
（2）護理：病室保持安靜清潔，空氣流通新鮮，使患者保持良好的休息狀態。
（3）飲食：保證一定熱量的供應，根據不同的病情給予流質、半流質飲食等，並補充各種維生素。對進食困難的患者需喂食，鼻飼或靜脈補給必要的營養品。
2.病原與免疫治療
（1）抗生素療法：病原治療中抗生素的應用最為廣泛。
（2）免疫療法：①抗毒素用於治療白喉、破傷風、肉毒杆菌中毒等外毒素引起的疾病。②免疫調節劑用於臨床的有左旋咪唑、胎盤肽、白細胞介素等。
（3）抗病毒療法：此類藥物通過抑製病毒基因起作用。
3.對症與支持治療
（1）降溫：對高熱患者可用頭部放置冰袋、酒精擦浴、溫水灌腸等物理療法。
（2）糾正酸堿失衡及電解質紊亂：高熱、嘔吐、腹瀉、大汗、多尿等所致失水、失鹽酸中毒等，通過口服及靜脈輸注及時補充糾正。
（3）鎮靜止驚：因高熱、腦缺氧、腦水腫、腦疝等發生的驚厥或抽風，應立即采用降溫、鎮靜藥物、脫水劑等處理。
（4）心功能不全：應給予強心藥、改善血循環、糾正與解除引起心功能不全的諸因素。
（5）微循環障礙：補充血容量、糾正酸中毒調整血管舒縮功能。
（6）呼吸衰竭：去除呼吸衰竭的原因，保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮藥、人工呼吸器。
4.中醫中藥治療
中西醫結合治療流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱、晚期血吸蟲病等都取得了較好的效果。
針灸療法在傳染病的治療中應用範圍廣泛，對退熱、止驚、止痛、肢體癱瘓及其他後遺症的治療，均有不同程度的效果。
六、傳染病的預防
預防傳染病的目的是為了控製和消滅傳染病，達到保護人民的健康，保證社會安定，促進國家進行現代化建設的目的。針對傳染病流行的3個基本環節，以綜合性防疫措施為基礎，認真貫徹預防的方針。其主要預防措施如下：
（一）管理傳染源
1.對患者和病原體攜帶者實施管理
要求早發現、早診斷、早隔離，積極治療患者。
《中華人民共和國傳染病防治法》規定管理的傳染病分甲、乙、丙三大類。向衛生防疫機構報告的傳染病稱法定傳染病。
甲類：鼠疫，霍亂。城鎮要求發現後6h內上報，農村不超過12h。
乙類：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。
丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。
對病原攜帶者進行管理與必要的治療，特別是對食品製作供銷人員、炊事員、保育員做定期帶菌檢查，及時發現，及時治療和調換工作。
對傳染病接觸者，須進行醫學觀察、留觀、集體檢疫，必要時進行免疫法或藥物預防。
2.對感染動物的管理與處理
對動物傳染源，有經濟價值的野生動物及家畜，應隔離治療，必要時宰殺，並加以消毒，無經濟價值的野生動物發動群眾予以捕殺。
（二）切斷傳播途徑
根據傳染病的不同傳播途徑，采取不同防疫措施。腸道傳染病做好床邊隔離，吐瀉物消毒，加強飲食衛生及個人衛生，做好水源及糞便管理。呼吸道傳染病，應使室內開窗通風，空氣流通、空氣消毒，個人戴口罩。蟲媒傳染病，應有防蟲設備，並采用藥物殺蟲、防蟲、驅蟲。
（三）保護易感人群
提高人群抵抗力，有重點有計劃地預防接種，提高人群特異性免疫力。
1.人工自動免疫
是有計劃地對易感者進行疫苗、菌苗、類毒素的接種，接種後免疫力在1~4周內出現，持續數月至數年。
2.人工被動免疫
是緊急需要時，注射抗毒血清、丙種球蛋白、胎盤球蛋白、高效免疫球蛋白。注射後免疫力迅速出現，維持1～2個月即失去作用。
第二節 病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝髒損害為主的傳染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎及庚型肝炎。臨床表現主要是食欲減退、疲乏無力，肝髒腫大及肝功能損害，部分病例出現發熱及黃疸；但多數為無症狀感染者。乙型，尤以丙型肝炎易發展為慢性，少數患者可發展為肝硬化，極少數病例可呈重型肝炎的臨床過程。慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染及慢性丙型肝炎病毒（HVC）感染均與原發性肝細胞癌發生有密切關係。
【病原學】
1.甲型肝炎病毒（HAV）
是一種RNA病毒，屬微小核糖核酸病毒科，HAV在體外抵抗力較強，能耐受56℃30min的溫度；加熱煮沸（100℃）5min，紫外線照射1h，可使之滅活。
HAV僅有一個血清型，目前僅檢測到一種抗原抗體係統。感染後血清中抗HAVIgM抗體很快出現，是HAV近期感染的血清學證據；抗HAVIgG抗體產生較晚，在恢複期達高峰，可持久存在，具有保護性。
2.乙型肝炎病毒（HBV）
是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科，是直徑42nm的球形顆粒。完整的乙型肝類病毒又名Dane顆粒。有外殼和核心兩部分。有表麵抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）及e抗原（HBeAg）。
知識鏈接：乙型肝炎患者血清在顯微鏡的觀察下可查見3種顆粒
直徑22nm的小球形顆粒。
管狀顆粒，長100～700nm，寬約22nm。
直徑為42nm的球形顆粒。
小球形顆粒及管狀顆粒均為過剩的病毒外殼，含表麵抗原，大球形顆粒即病毒顆粒。
HBV在體外抵抗力很強，紫外線照射，加熱60℃4h及一般濃度的化學消毒劑（如苯酚、硫柳汞等）均不能使之滅活，在幹燥或冰凍環境下能生存數月到數年。煮沸（100℃）10min，過氧乙酸（0.5%）7.5min以上則可以滅活。
HBV的抗原複雜，其外殼中有表麵抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染後可引起機體的免疫反應，產生相應的抗體。
（1）乙型肝炎表麵抗原（HBsAg）和表麵抗體（抗HBs）：
HBsAg存在於病毒顆粒的表麵。於感染後2~12周，丙氨酸轉氨酶（ALT）升高前，即可在血內測到。HBsAg有抗原性，能刺激機體產生抗HBs。抗HBs對同型感染具有保護作用。
（2）乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗體（抗HBc）：HBcAg主要存在於受感染的肝細胞核內。
在HBsAg出現後2~5周，臨床症狀尚未出現，即可在血中測到抗HBc。抗HBc對HBV感染無保護作用。早期出現者主要是抗HBcIgM，是近期感染的重要標誌；血清中抗HBcIgM陽性表明體內有HBV複製，且有肝細胞損害；若抗HBcIgG陽性且滴度高，伴以抗HBs陽性，則為乙型肝炎恢複期；若抗HBcIgG呈低滴度，抗HBcIgM陰性，而抗HBs陽性，則是既往感染的標誌。
（3）乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗體（抗HBe）：
HBeAg可與HBsAg同時或稍後出現於血中，其消失則稍早於HBsAg。HBeAg陽性是病毒活動性複製的重要指標，傳染性高。
抗Hbe在HBeAg消失後很短時間內即在血中出現，其出現表示病毒複製已減少，傳染性降低。
3.丙型肝炎病毒（HCV）