學習要點
本章介紹最常見的普外科的幾種疾病：急性闌尾炎、腹外疝、腸梗阻、急性膽囊炎、乳房疾病和痔。通過本章學習，要求了解這幾種疾病的病因、病理，熟悉急性闌尾炎、腹外疝、腸梗阻、痔瘡的分型，掌握這些疾病的臨床表現及治療原則。
第一節 急性闌尾炎
急性闌尾炎是外科最常見的急腹症之一，占外科住院患者的10%～15%。任何年齡均可能發病，以20~30歲多發，男性發病率高於女性。
【病因】
1.闌尾管腔阻塞
是急性闌尾炎最常見病因。60%的原因是闌尾壁內淋巴濾泡明顯增生至管腔阻塞，還有糞石、食物殘渣、腸道寄生蟲滯留或腫瘤阻塞。闌尾管腔阻塞後闌尾黏膜仍繼續分泌黏液，腔內高壓和血運障礙，使闌尾炎症加劇。
2.細菌入侵
管腔阻塞，細菌繁殖、入侵，損害黏膜並形成潰瘍。闌尾壁腫脹，闌尾缺血，最終造成闌尾壞疽。致病菌多為革蘭陰性杆菌和厭氧菌。
【病理】
根據急性闌尾炎病理解剖改變特點和臨床過程，可分為4種病理類型。
1.急性單純性闌尾炎
屬病變早期，病變多局限於黏膜和黏膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜失去光澤，表麵少量纖維素性滲出物。黏膜麵可有小的潰瘍和出血點。臨床症狀和體征均較輕。
2.急性化膿性闌尾炎
闌尾炎症加重，腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性分泌物附著。闌尾黏膜的潰瘍麵加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內積膿。闌尾周圍腹腔內有稀薄的膿液，形成局限性腹膜炎。臨床症狀和體征均較重。
3.壞疽及穿孔性闌尾炎
屬於重型闌尾炎，多見於兒童和老年人。闌尾炎症加劇，腔內積膿壓力高，闌尾管壁缺血壞死或部分壞死，呈現暗紫色，易於穿孔。穿孔如未包裹局限，炎症擴散，引起急性彌漫性腹膜炎。
4.闌尾周圍膿腫
急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔病程進程較慢，大網膜可下移至右下腹，將整個闌尾包裹並形成粘連，形成炎症腫塊或闌尾周圍膿腫。
急性闌尾炎轉歸有以下幾種。①炎症消退：部分單純性闌尾炎，經及時藥物治療後炎症消退；大部分轉為慢性闌尾炎，易複發。②炎症局限化：炎症被大網膜包裹粘連、局限化。③炎症擴散：闌尾炎症重，進展快，未被大網膜包裹，炎症擴散發展為彌漫性腹膜炎，甚至化膿性門靜脈炎、感染性休克等。
【臨床表現】
1.症狀
（1）局部症狀：
1）腹痛：腹痛是急性闌尾炎最重要的症狀，70%～80%患者典型轉移性右下腹痛症狀：疼痛開始於上腹部或臍周（隱痛），逐漸加重，數小時（6~8h）後，轉移並局限於右下腹，部分患者無此典型病史，可表現為全腹痛，或一開始疼痛就局限在右下腹。
2）胃腸道症狀：胃腸道症狀可表現為食欲減退、惡心、嘔吐，出現早，但程度輕。約有30%患者表現為便秘或腹瀉症狀。盆腔位闌尾炎時可出現直腸或（和）膀胱刺激症狀，肛門墜脹感、裏急後重、尿頻、疼痛等症狀。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻、腹脹。
（2）全身症狀：早期乏力。可有發熱、寒戰等全身表現。如果發生門靜脈炎可出現黃疸、肝區疼痛。
2.體征
（1）右下腹壓痛：是最常見的重要體征。壓痛點多在麥氏點（McBurney點，在右髂前上棘與臍連線的中、外1／3交點處），可隨闌尾位置的變異而不同，但壓痛點始終在一個固定的位置上。早期疼痛尚未轉移右下腹時，右下腹就出現固定壓痛點，當炎症擴散至闌尾以外時，右下腹觸痛區域擴大，但仍以闌尾所在位置的壓痛明顯。
（2）腹膜刺激征：出現腹肌緊張、右下腹壓痛、反跳痛（Blumberg征）、腸鳴音減弱甚至消失等症狀。
（3）右下腹包塊：若右下腹飽滿，可捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定不移，應考慮闌尾周圍膿腫的診斷。
（4）可作為輔助診斷的其他體征：
1）結腸充氣試驗（Rovsing征）：患者仰臥位，用一隻手壓住患者的左下腹部降結腸部，再用另一隻手壓迫近側結腸部，如此反複交替，結腸內氣體可趕至闌尾部位，引起右下腹疼痛者為陽性，表明回盲部有炎症。
2）腰大肌試驗（Psoas征）：患者側臥位，將患者右下肢向後過伸，引起右下腹痛者為陽性，表明闌尾位於盲腸後近腰大肌處。
3）閉孔內肌試驗（Obturator征）：患者仰臥位，將患者右髂、膝關節前屈90°並內旋，引起右下腹痛為陽性，表明闌尾位置較低，靠近閉孔內肌。
4）直腸指檢：引起炎症闌尾所在位置壓痛。當闌尾位於盆腔或炎症已波及盆腔時，直腸指檢有直腸右前方的觸痛，如發生盆腔膿腫時，則可觸及痛性腫塊。
【輔助檢查】
1.實驗室檢查
①血常規檢查可發現白細胞總數及中性粒細胞計數升高，白細胞計數在15×10^9／L以上，中性粒細胞明顯增高是闌尾炎症嚴重的表現；②急性闌尾炎患者尿常規一般無陽性發現，如果尿中出現少數紅細胞，說明闌尾與輸尿管或膀胱相靠近。若明顯血尿或膿尿，則應考慮泌尿係疾病。
2.影像學檢查
①B型超聲波功能檢查對提高診斷率及鑒別診斷具有一定意義。可發現腫大闌尾和闌尾膿腫。②腹腔鏡檢查為急性闌尾炎診斷的一條新途徑。鑒別診斷困難時，可利用腹腔鏡直視下進行探查，並可同時切除闌尾而達到治療的目的。
【診斷】
依靠典型的轉移性右下腹疼痛、右下腹固定的壓痛點及實驗室檢查結果，一般都可獲得確診，但仍有20%～30%病例表現不典型。
（1）轉移性右下腹痛。
（2）右下腹部有固定性的壓痛。
（3）血象檢查發現白細胞總數及中性粒細胞增高。
（4）結腸充氣試驗、腰大肌試驗陽性等輔助檢查有助於診斷。
【治療】
急性闌尾炎診斷明確後，應早期行闌尾切除術，以減少並發症。早期闌尾尚處於充血水腫的階段，手術切除操作簡單。闌尾穿孔或壞疽後再手術，會增加手術難度，術後並發症也多。
1.手術療法
急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎並發彌漫性腹膜炎、嬰幼兒急性闌尾炎、妊娠期闌尾炎並發腹膜炎、慢性闌尾炎急性發作、闌尾蛔蟲症均需手術治療。僅闌尾炎者，行闌尾切除術；闌尾穿孔合並腹膜炎者，應爭取行闌尾切除術，並同時做腹腔引流；闌尾膿腫時，主要行膿液引流，聯合抗生素治療，待病情穩定3個月後再行手術切除。手術方法有傳統開腹闌尾切除術和腹腔鏡闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術主要針對急性單純性闌尾炎。
2.非手術治療
單純性闌尾炎和闌尾周圍膿腫可選用的非手術治療，包括臥床休息、流質飲食、補液，應用有效的抗生素、中藥等。治療期間應密切觀察病情變化，如病情未見好轉反而加重者，應進行手術治療。
第二節 腹外疝
腹外疝是指腹內髒器或組織，經腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出，局部形成包塊。腹外疝是外科最常見的疾病之一。
一、腹股溝疝
腹股溝疝，可分為斜疝和直疝。斜疝從腹股溝管內環突出，穿出腹股溝管外環，可進入陰囊。直疝從直疝三角區突出，不進入陰囊。斜疝是最常見的腹外疝，其發病率約占全部腹外疝的90%，占腹股溝疝的95%，男性多於女性，其發病率為151，右側比左側多見。
知識鏈接：男性右側腹股溝斜疝比較多的原因
胚胎早期，睾丸位於腹膜後腰椎旁，腹膜伴隨睾丸一起下降，形成腹膜鞘狀突。出生前或稍後，睾丸降至陰囊底部，精索段的腹膜鞘突閉合。如鞘狀突不閉鎖或閉鎖不全，就成為先天性斜疝的基礎，再加上後天腹壓增加，就容易形成斜疝。因為右側睾丸下降較左側延遲，鞘狀突閉合也較遲，所以右側腹股溝斜疝的發病較多。
【病因與發病機製】
1.腹壁強度降低
常見因素有：①先天性因素，某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管；股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環等處；腹股溝三角區可成為腹壁的薄弱點；②手術切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經損傷、老年人、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強度降低的原因。
2.腹內壓升增高
常見原因有：前列腺增生症、慢性便秘、慢性咳嗽、肝硬化腹水、嬰兒經常啼哭等。
【病理與臨床類型】
1．典型的疝由疝環、疝囊、疝被蓋部和疝內容物四部分組成。根據疝突出的部位，分為腹股溝疝、股疝、臍疝以及切口疝等。
2.臨床類型
直立行走時出現疝塊，平臥休息後自行消退，稱易複性疝。疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔者，稱難複性疝。當疝環較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張疝囊頸進入疝囊，疝囊頸周圍組織彈性回縮，嵌緊疝內容物，使其不能回納者，稱嵌頓性疝。嵌頓後，若不及時解除，由於血液回流受阻，嵌閉的疝內容物出現充血、水腫、滲出，並逐漸出現血運障礙，稱絞窄性疝。
【臨床表現】
1.症狀
腹股溝部腫塊，常於站立、行走、咳嗽或勞動時出現，在安靜或平臥休息後，或用手按壓後消失。如腫塊出現後不能消失，伴局部持續疼痛和觸痛，應考慮為嵌頓性疝。斜疝容易發生嵌頓，強力勞動或排便等腹內壓驟增是其主要原因。疝一旦嵌頓，如不及時處理，可發展為絞窄性疝，導致腸壞死、穿孔、腹膜炎等嚴重後果。
2.體征
患者站立位，並讓其深吸氣後屏氣或咳嗽，觀察腹股溝區腫塊，斜疝腫塊呈帶蒂柄的梨形，直疝腫塊常呈半球形。疝回納後，用手指在腹壁外壓緊腹股溝的內環，讓患者站立咳嗽，如仍有腫塊出現為直疝，無如疝塊出現即為斜疝。直疝常能在直疝三角區捫及腹壁薄弱處，斜疝用手指從擴大的外環插入腹股溝管內，能捫及擴大的內環口。腹股溝斜疝可掉入陰囊或大陰唇，直疝一般不能。
【輔助檢查】
疝造影：斜疝還是直疝特別難區分時，可行疝造影檢查。方法是：在下腹部行腹腔穿刺注入造影劑後變換體位，24min後俯臥位攝片，方法簡便，也比較安全。鞘狀突未閉顯示的陽性率為95%。
【診斷】
根據臨床表現腹股溝疝的診斷一般不難，主要在於區分是斜疝還是直疝。
【治療】
腹股溝疝疝塊可逐漸增大，將加重腹壁損壞而影響勞動力；斜疝易於發生嵌頓或絞窄，威脅患者的生命。手術是治療腹股溝疝的有效方法。但對於有腹壓增高的情況存在，如慢性咳嗽、便秘及排尿困難等，手術前應先予以處理；否則手術後容易複發。
1.非手術療法
嬰兒因其有自愈的可能，故半歲以內嬰兒可暫不行手術治療。可用丁字形繃帶壓住腹股溝管內環，則有利於臍疝自愈和減少並發症的發生。年老體弱或不能耐受手術者，也可用該方法。對嵌頓性疝，具有下述條件可行手法複位：①嵌頓時間在3～4h以內，無腹膜刺激征；②年老體弱或伴有引起腹內壓增高疾病而估計腸管未壞死者。複位時應注意觀察患者，如難以複位或出現腹膜炎的表現，應立即手術治療。
2.手術療法
（1）疝囊高位結紮術：嬰幼兒腹股溝斜疝可單純施行疝囊高位結紮術。有些絞窄性疝因腸壁壞死而有局部感染，通常也是采用疝囊高位結紮術，而不行修補術，以避免因感染而使修補失敗。這種情況下的腹壁缺損可在以後再行擇期手術修補。術中顯露疝囊頸部，予以高位結紮，剝離並切除疝囊，是疝修補術或成形術的基本內容。
（2）傳統的疝修補術：加強腹股溝前壁最常用的方法是Ferguson法。它是在精索的前方將腹內肌下緣與聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，消滅腹內斜肌下緣和腹股溝韌帶之間間隙的一種方法。適用於腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管後壁尚健全的患者。
（3）無張力疝修補術：傳統的疝修補術具有縫合張力大、術後手術部位有牽扯感、疼痛和修補的組織愈合差等缺點。用人工合成網片材料在無張力情況下進行縫合修補，克服了傳統修補的許多弊端。常用的修補材料為合成纖維網，如滌綸網、聚四氟乙烯網、尼龍網等。
二、股疝
疝囊經股環、股管向大腿內側部卵圓窩突出的疝稱為股疝。股疝的發病率占腹外疝的3%～5%，僅次於腹股溝疝，多發生於40歲以上的經產婦女。女性骨盆寬闊，加上妊娠腹內壓的升高，是股疝發生的重要原因。以右側較多見。由於股管彎折、管徑小、周圍有堅韌的韌帶，所以發生嵌頓機會最多。
【病因與發病機製】
在腹內高壓的情況下，對著股管上口的腹膜，被下墜的腹內髒器推向下方，經股環向股管突出而形成股疝。進一步發展，經股管下口突出而至皮下層。內容物多為大網膜或小腸。
【病理】
股管是一個狹長的漏鬥狀的間隙，有上下兩個口，上口稱股環，現腹腔相通；下口向內側折曲，與大腿內側的卵圓窩相連，中間有大隱靜脈通過相連腹腔內的股靜脈。當腹壓增加時，就易發生股疝。由於股管折曲，較易發生嵌頓，高達60%左右。
【臨床表現】
1.症狀
股疝常在卵圓窩處表現為一半球形突起。平臥回納疝內容物後，疝塊有時並不完全消失。疝塊較小時，並不被人注意，尤其是肥胖的婦女更易疏忽。如果嵌頓，除可引起局部明顯疼痛外，也常伴有較明顯的急性機械性腸梗阻表現，甚至可以掩蓋股疝的局部症狀。
2.體征
咳嗽衝擊感不明顯；疝塊回納後用手指壓迫腹股溝內環口，患者咳嗽後，腫塊仍可出現。發生嵌頓時，患部有壓痛，嚴重時患部皮膚出現色紅，腫脹明顯。
【診斷】
（1）患者久站、咳嗽時常感大腿根部墜脹或疼痛，出現呈半球形可複性腫塊。
（2）手指壓迫腹股溝內環口，咳嗽衝擊感不明顯，疝塊仍可出現。
（3）發生嵌頓或絞窄時，出現腹痛，陣發性加劇，並有嘔吐、便秘等一係列症狀出現。
【治療】
確診後應及時進行手術。嵌頓性或絞窄性股疝，更應進行緊急手術。手術時因疝環狹小，回納疝內容物常有一定的困難，可切斷腹股溝韌帶來擴大股環。手術方法有經股部股疝修補術和經腹股溝股疝修補術兩種。
三、切口疝
切口疝是指腹腔內髒器自手術切口外突出的疝。臨床比較常見，占腹外疝的第三位，約占1.5%。
【病因與發病機製】
1.醫源性因素
手術操作不當，如手術切口選擇不當、術中切口過長、肋間神經切斷過多、切口縫合不嚴密、手術中麻醉效果差而張力縫合組織撕裂、術後切口感染、安放引流物過久等，都可能引起切口疝的發生。
2.腹內壓增高
術後腹部脹氣和呼吸道感染、慢性咳嗽可增加腹壓使切口產生張力，切口內層撕裂而發生切口疝。
3.營養不良
對於低蛋白血症、營養不良的患者，術後切口疝的機會也會增加。
【臨床表現】
1.症狀
腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現，在站立或用力時腫塊明顯，平臥休息後腫塊縮小或消失。較大的切口疝，可有腹痛、惡心和便秘，也可有腸梗阻的症狀出現，但由於疝環一般比較寬大，很少發生嵌頓。
2.體征
疝塊較大時可在疝的表麵見到腸型和蠕動波，聞及腸鳴音。腫塊複位後，多能捫到腹壁裂開的疝環邊緣。
【診斷】
根據手術病史及切口區出現可複性腫塊的臨床表現，診斷並不困難。但應注意腹壁肋間神經損傷後所致的切口疝，雖有局部隆起，但腫塊邊緣不清楚，又無明確的疝塊可捫及，臨床上應仔細檢查，防止漏診。
【治療】
以手術治療為主。
1.疝單純修補術
適用於小的切口疝。手術操作是切除原切口瘢痕，進入腹腔，回納疝內容物，在無張力的情況下逐層縫合腹壁各層組織。
2.疝成形術
適用於較大的切口疝，手術中可用合成纖維網片或自體筋膜組織進行修補。
四、臍疝
腹腔內髒器組織經臍環突出，稱臍疝，有嬰兒型和成人型兩種，以小兒多見。偶爾也可發生嵌頓。成人臍疝多發生於中年肥胖的經產婦。
【病因與發病機製】
1.小兒臍疝
發病原因是臍環閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在啼哭、咳嗽、便秘等情況下，腹內壓增加而發生。
2.成人臍疝
多為後天性疝，較少見，多為中年經產婦女。成人由於臍環狹小，發生嵌頓的機會較多。
【臨床表現】
1.症狀
（1）嬰兒臍疝：常發生在啼哭、咳嗽、便秘後，站立時臍部出現直徑小於2cm的半球形疝塊；平臥、安靜時疝塊容易還納腹腔。其內容物多為小腸或大網膜。
（2）成人臍疝：臍部出現半球形疝塊，早期常伴有腹部隱痛或消化不良表現，發生嵌頓和絞窄時，可伴有劇烈的腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等表現。
2.體征
可複性疝塊按之質軟，可回納，咳嗽時臍環處有衝擊感。當成人患者仰臥，抬頭或雙腿伸直抬高時，多可觸及臍環或臍部缺損與腹腔相通。嵌頓或絞窄時，疝塊質硬，不能回納。
【診斷】
根據臨床表現比較容易診斷，但對於成人的臍疝應注意是否發生嵌頓和絞窄，以便及時治療。
【治療】
1.非手術治療