學習要點
本章主要介紹骨折概論、部分常見骨折、骨關節化膿性感染、骨腫瘤、頸椎病和腰椎間盤突出症。通過學習，分別敘述其概念、病因、機製、臨床表現和治療原則，有很強的臨床實用性。
第一節 骨折概論
骨折（fracture）即骨的完整性和連續性中斷。
【病因】骨折可由創傷和骨骼疾病所致，後者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質破壞，受輕微外力即發生的骨折，稱為病理性骨折。本章重點是討論創傷性骨折。
1.直接暴力
暴力直接作用使受傷部位發生骨折，常伴有不同程度的軟組織損傷。如車輪撞擊小腿，於撞擊處發生脛骨骨幹骨折。
2.間接暴力
暴力通過傳導、杠杆、旋轉和肌收縮使肢體遠處發生骨折。如跌倒時以手掌撐地，依其上肢與地麵的角度不同，暴力向上傳導，可致橈骨遠端骨折或肱骨髁上骨折。驟然跪倒時，股四頭肌猛烈收縮，可致髕骨骨折。
3.積累性勞損
長期、反複、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折，如遠距離行軍易致第2、3蹠骨及腓骨下1/3骨幹骨折，稱為疲勞性骨折。
【分類】臨床上常根據組織的損傷程度、形態和損傷時間等，對骨折進行分類。
1.根據骨折處皮膚、黏膜的完整性分類：
（1）閉合性骨折：骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端不與外界相通。
（2）開放性骨折：骨折處皮膚或黏膜不完整，骨折端與外界相通。
2.根據骨折的程度和形態分類
分為不完全性骨折和完全性骨折。
（1）不完全性骨折：骨的完整性或連續性僅有部分中斷。按其形態又可分為以下兩種。
1）裂縫骨折：骨質發生裂隙，無移位，多見於顱骨、肩胛骨骨折等。
2）青枝骨折：多見於兒童；因兒童骨質較軟，不易完全骨折，僅表現為骨皮質劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似。
（2）完全性骨折：骨的完整性與連續性全部中斷。按骨折線的方向及其形態可分為以下幾種：
1）橫形骨折：骨折線與骨幹縱軸接近垂直。
2）斜形骨折：骨折線與骨幹縱軸呈一定角度。
3）螺旋性骨折：骨折線呈螺旋形。
4）粉碎性骨折：骨質碎裂成3塊以上。
5）嵌插骨折：骨折片互相嵌插，多見於幹骺骨折，即骨折後密骨質插入骨骺的鬆質骨內。
6）壓縮性骨折：鬆質骨因壓縮而變形，如脊椎骨和跟骨骨折。
7）凹陷性骨折：骨折局部下陷，多見於顱骨骨折。
8）骨骺分離：通過骨骺的骨折。
（1）橫形骨折
（2）斜形骨折
（3）螺旋骨折
（4）粉碎骨折
（5）嵌插骨折
（6）骨骺分離
3.根據骨折端穩定程度分類
分為穩定性骨折和不穩定性骨折。骨折端不易移位或複位後不易再發生移位者稱穩定性骨折，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折等。骨折端易移位或複位後易再移位者稱不穩定性骨折，如斜形骨折、螺旋性骨折、粉碎性骨折。
【骨折段移位】
大多數骨折均有不同程度的移位，常見的有側方移位、縮短移位、分離移位、成角移位和螺旋移位5種，並且常常有幾種移位同時存在。
造成各種不同移位的影響因素有：①外界暴力的大小和方向；②由於肌肉起始點不同，肌肉牽拉造成不同方向移位；③骨折遠端肢體重量的牽拉可致骨折分離移位；④不恰當的搬運和治療。
【臨床表現】大多數骨折一般隻引起局部症狀，嚴重骨折和多發性骨折可導致全身反應。
1.全身表現
（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血，常見在骨盆骨折、股骨骨折和多發骨折以及嚴重的開放性骨折或並發髒器損傷時易發生。
（2）發熱：骨折後體溫一般正常，出血量較大的骨折血腫吸收時可出現低熱；開放性骨折出現高熱時，應注意合並感染的可能。
2.局部表現
骨折後局部除出現疼痛、壓痛、腫脹、皮膚淤斑，肢體活動障礙等一般表現外。還有下述3項骨折的特有體征。
（1）畸形：骨折移位後可使患肢外形發生改變，主要表現為縮短、成角或旋轉畸形。
（2）反常活動：骨折後在沒有關節的部位出現不正常的活動。
（3）骨摩擦音或骨摩擦感：檢查時聽到骨折斷端相互摩擦的聲音或感到其相互摩擦的感覺。
此三種固有體征具備其一，即可確診。反常活動和骨摩擦音、骨摩擦感隻能在檢查時多加注意，不可反複體會，以免損傷血管、神經等其他組織，增加痛苦。
3.X射線檢查
X射線檢查對骨折的診斷與鑒別診斷和治療具有重要價值，能確定骨折的部位、種類及移位。
骨折的X射線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關節在內的正、側位片，必要時應拍攝特殊位置的X射線片。有些輕微的裂縫骨折，急診拍攝時未見明顯骨折線，如臨床症狀較明顯者，可在傷後2周攝片複查，此時因骨折端的吸收可出現骨折線。
【並發症】
骨折發生的同時，會並發全身和局部損傷。有些並發症會在短時間內危及生命，必須緊急處理。有些並發症如脊髓損傷，若不及時發現或處理不當，會造成嚴重的後果。因此，對骨折患者的檢查必須全麵、細致，明確有無並發症。
1.早期並發症
（1）休克：骨折所致休克主要是因失血過多和劇烈疼痛所致。
（2）血管損傷：肱骨髁上骨折易傷及肱動脈；股骨髁上骨折易傷及膕動脈；脛骨上段骨折可傷及脛前或脛後動脈。
（3）神經損傷：脊柱骨折易損傷脊髓引起截癱；橈骨幹骨折易損傷橈神經；肱骨髁上骨折易損傷正中神經；腓骨頸骨折易損傷腓總神經。
（4）脂肪栓塞：成人股骨幹骨折，骨髓被破壞，大量脂肪滴進入破裂的靜脈竇內經血管循環可致肺栓塞、腦栓塞。
（5）感染：開放性骨折最易並發感染，從而導致化膿性骨髓炎。特異性感染如破傷風、氣性壞疽等，如果處理不及時可危及生命。
2.中、晚期並發症
（1）關節僵硬：骨折後肢體長時間固定，可導致關節內外組織發生纖維粘連，關節囊及周圍肌肉攣縮，使關節活動受限，稱為關節僵硬。
（2）創傷性關節炎：關節內骨折未達解剖複位，愈合後關節麵不平滑，引起關節疼痛，稱為創傷性關節炎。
（3）損傷性骨化（骨化性肌炎）：骨折和關節脫位時，附近軟組織損傷、出血，形成血腫，血腫機化過程中鈣鹽沉積成骨。常發生於關節附近，可影響關節功能。
（4）缺血性骨壞死：骨折後骨折段的血液供應被切斷，治療後不能恢複而致骨壞死。常見的有股骨頸骨折後股骨頭缺血性壞死及距骨、腕舟骨骨折後缺血性壞死。
（5）缺血性肌攣縮：上、下肢重要動脈或局部包紮過緊超出一定的時限，前臂或小腿肌群可因缺血而壞死，經機化後形成瘢痕組織，逐漸攣縮形成特有的爪形手、爪形足畸形。
【治療】治療骨折的三大原則：複位、固定、功能鍛煉。
1.複位
複位是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。根據骨折情況，選用手法複位、牽引或切開複位。
複位標準主要用骨的對位對線來衡量，對位是指骨折端的位置對合，對線是指骨的軸線對合。骨折端完全恢複到正常解剖學位置，稱為解剖複位；骨折端雖未達到解剖複位，但骨折愈合後對肢體的功能無明顯影響者，稱為功能複位。經關節的骨折要求解剖複位，以免影響關節功能。非手術的複位通常以功能複位為主，小兒的骨折，因其改建功能強，雖然對位對線稍差，治愈後效果仍能達到滿意的效果。
2.固定
骨折的固定是將骨折維持在複位後的位置，使其在良好的對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。骨折固定分為內固定和外固定。
3.功能鍛煉
功能鍛煉是骨折治療的重要階段，是防止發生並發症和早期恢複功能的重要保證。應在醫務人員指導下，充分發揮患者的主觀能動作用，遵循動靜結合、主動與被動運動相結合、循序漸進的原則，鼓勵患者早期進行功能鍛煉，促進骨折愈合和功能恢複，防止並發症的發生。
知識鏈接：開放性骨、關節損傷的處理
開放性骨折是指骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通；開放性關節損傷是指皮膚和關節囊破裂，關節腔與外界相通。
外露的骨折端或關節在現場急救時不能給予複位，以免創口被汙染，細菌侵入，造成骨、關節炎。創麵給予無菌或相對幹淨物品覆蓋。
要給予固定後才能搬運、轉運。
【骨折愈合過程】
骨折愈合從組織學和生物學的變化，可將其分為3個階段，但三者之間不可截然分開，而是互相交織演進。
1.血腫機化期
骨折端形成血腫，傷後6～8h血腫開始凝結成血塊，與周圍壞死組織引起無菌性炎症反應，隨著纖維蛋白滲出，毛細血管增生成纖維細胞、吞噬細胞侵入，逐步清除機化的血腫，形成肉芽組織，進而演變轉化為纖維組織，使骨折兩端連接在一起，稱為纖維連接；這一過程約在骨折後2周完成。同時，骨折端的骨外膜有骨原細胞增生，形成骨樣組織並向骨折間隙延伸；骨內膜也能生成骨樣組織。
2.原始骨痂形成期
由骨內外膜生成的骨樣組織，逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內化骨。隨新骨的不斷增多，緊貼骨皮質內、外麵逐漸向骨折端生長，彼此會合成梭形，稱為內骨痂和外骨痂。骨折斷端間的纖維組織亦逐漸轉化為軟骨組織，並隨骨細胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內化骨，在骨折處形成環狀骨痂，兩部分骨痂會合後，這些原始骨痂不斷鈣化而逐漸加強，當其達到足以抵抗肌肉收縮及成角、剪切力和旋轉力時，則骨折已達到臨床愈合，一般需4～8周。
3.骨痂塑形期
原始骨痂中新生骨小梁逐漸增多，且排列逐漸規則和致密，通過破骨細胞的作用吸收多餘的骨組織和殘餘的死骨，並通過成骨細胞繼續新生一部分骨組織，終於形成永久骨痂，形成骨性連接。這一過程一般需8～12周。
【影響骨折愈合的因素】
影響骨折愈合的因素較多，主要有以下幾個。
1.全身因素
（1）年齡：不同年齡骨折愈合差異很大，兒童骨折愈合較成人速度快。
（2）健康狀況：健康狀況欠佳，特別患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養不良症、惡性腫瘤等則骨折愈合時間明顯延長。
2.局部因素
（1）骨折類型和數量：螺旋形和斜形骨折，骨折斷麵接觸麵大，愈合較快。橫形骨折斷麵接觸麵小，愈合較慢。多發骨折或一骨多段骨折，愈合較慢。
（2）骨折部位的血液供應：骨折部血液供應良好則骨折愈合快；反之，則愈合慢。
（3）軟組織損傷程度：嚴重軟組織損傷，破壞從其而來的血液供應，影響骨折愈合。
（4）軟組織嵌入：骨折端有肌肉等軟組織嵌入，骨折將不愈合。
（5）感染：骨折部發生感染會嚴重影響骨折的愈合。
（6）治療方法：反複手法複位、手術中骨膜剝離過多、清創時過多摘除碎骨片、固定不確實、持續骨牽引時牽引力過大、功能鍛煉不當等均可影響骨折的愈合。
一、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是指肱骨幹與肱骨髁交界處的骨折。常發生在5～12歲兒童，占兒童肘部骨折的50%～60%。骨折早期容易合並血管神經損傷，發生Volkmann缺血性肌壞死；遠期易發生肘內翻畸形。肱骨髁上骨折可分為伸直型和屈曲型2種。這裏以伸直型肱骨髁上骨折為例。
【病因】病因多為間接暴力引起。當跌倒時，肘關節處於半屈或伸直位，手掌著地，暴力經前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產生剪式應力，使肱骨幹與肱骨髁交界處發生骨折。通常是近折端向前下移位，遠折端向上移位。
【臨床表現與診斷】兒童有手著地受傷史，肘部出現疼痛、腫脹、突出並處於半屈位，應想到肱骨髁上骨折的可能。檢查局部有明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘後三角關係正常。在診斷中，應注意有無神經血管損傷，應特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動脈搏動，手的感覺及運動功能等。肘部正、側位X射線拍片檢查是必需的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據。
【治療】
1.手法複位後外固定
如果肘部腫脹較輕，橈動脈搏動正常者，可在臂叢麻醉或乙醚麻醉下手法複位，手法複位後用長臂後石膏托固定肘關節屈曲位於胸前。屈肘角度以橈動脈搏動存在為準，如腫脹明顯可將肘關節屈曲度數減小。
2.持續牽引
如果受傷後時間久，肘部腫脹嚴重，表皮已有張力性水皰形成，可做尺骨鷹嘴懸吊牽引。待腫脹消退後行手法複位加外固定。
3.手術治療
對手法複位失敗、小的開放性傷口汙染不重或伴有神經血管損傷，可采用手術切開複位內固定。
二、橈骨下端骨折
橈骨下端骨折是指發生在橈骨下端3cm範圍內的骨折，常見於成年及老年人。根據受傷機製和骨折移位特點，分為伸直型（Colles）骨折和屈曲型（Smith）骨折，臨床上以伸直型常見。少年兒童可發生橈骨遠端骨骺分離。
【移位特點】
伸直型發生在跌倒時手掌著地，前臂旋前，腕關節背伸，暴力向上傳至橈骨下端發生骨折。遠折段向背側移位。屈曲型發生在跌倒時腕關節屈曲，手背著地。遠折段向掌側移位。
【臨床表現】
傷後腕關節明顯腫脹、疼痛，功能障礙。伸直型骨折明顯移位時，側麵觀呈典型的“餐叉畸形”，手麵正側觀呈“槍刺刀”狀畸形，X射線攝片可明確骨折類型。
【治療】
以手法複位外固定治療為主，很少需要手術治療。對伸直型骨折，可用拔伸牽引矯正重疊移位。在牽引下，以近折段掌側做支點，用力將遠折段向掌側及遠側擠壓，同時屈腕尺側偏位。複位時應注意恢複腕關節的正常傾斜角度。複位後可用小夾板或石膏固定2周，再改為腕關節功能位繼續固定2～4周後功能鍛煉。
三、股骨幹骨折
股骨幹骨折是指小轉子以下、股骨髁部以上部位的骨折，常見於青壯年，多由強力暴力所致。
【臨床表現】傷後局部劇烈疼痛、腫脹，髖、膝不敢活動；大腿明顯腫脹，可有肢體縮短、成角、旋轉等畸形；有異常活動和骨擦音；常伴有休克；股骨幹下1/3骨折可能合並血管、神經損傷，故應仔細檢查遠端肢體血循環及感覺情況；X射線檢查可明確骨折部位、類型和移位情況。
【治療】
1.非手術治療
適用於比較穩定的股骨幹骨折，軟組織條件差者可采用持續骨牽引複位，配合小夾板固定，一般需牽引8～12周。3歲以內兒童股骨幹骨折可做垂直懸吊皮牽引，重量以臀部離開床麵為宜，一般3～4周可獲得良好愈合。
2.手術治療
手術治療適用於：①非手術治療失敗患者。②伴有多發性損傷。③伴有股動脈或膕動脈損傷需修補者。④不宜臥床過久者。⑤病理性骨折。⑥陳舊性骨折成角畸形愈合者。
近年來較多的采用交鎖髓內釘內固定，可控製骨折段旋轉和重疊移位，也便於早期負重以及髖、膝關節功能鍛煉。
四、股骨頸骨折
股骨頸骨折是老年人常見的損傷，股骨頸骨折的發生多為摔倒時，扭轉肢體，外旋暴力傳導至股骨頸。老年人由於骨質疏鬆，較小的暴力即可引起骨折，女性居多。偶可見於中年或兒童，多由較大暴力引起。
股骨頸骨折按骨折線的部位分為：頭下骨折、經頸骨折、基底骨折3類。頭下及經頸骨折由於旋股內、外動脈的分支受傷最重，對股骨頭血供影響大，股骨頭缺血性壞死的發生率高。基底部骨折血液供應影響小，骨折較易愈合。