學習要點
本章主要介紹泌尿外科的範疇，常見症狀、體征，實驗室和器械檢查；尿石症、泌尿係梗阻、前列腺增生、男科學，常見病因和發病機製、臨床表現和治療原則。
泌尿外科是研究、診斷和處理泌尿、男生殖係統、腎上腺外科疾病的學科。泌尿、男生殖係統器官自中胚層發生，形成於胚胎第3~5周，人胚胎腎的發生可分為前腎、中腎和後腎3個相互連接又略為重疊的階段，出生時已發育成熟。腎、輸尿管、膀胱、尿道，一般稱為泌尿係；腎上方有腎上腺，後尿道周圍有前列腺；男性生殖係包括睾丸、附睾、輸精管、陰囊、陰莖。
第一節 尿石症
泌尿係統結石是泌尿外科常見病。結石發病多在30～40歲，男女發病比例約為310，形成機製尚不完全清楚，複發率高。在我國多見於長江以南。近年來上尿路結石發病率增高，下尿路結石日趨減少。膀胱結石多為繼發性結石。近些年來，90%左右的尿結石可不采用開放手術治療。
一、尿路結石形成機製
尿路結石多在腎髒和膀胱內形成。上尿路與下尿路結石形成機製、病因、結石成分和流行病學有顯著不同。上尿路結石多為草酸鈣結石，膀胱結石多為尿酸結石和磷酸鎂銨結石。部分腎結石有明確原因，如甲狀旁腺功能亢進，腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等，但大多數含鈣結石的形成原因目前仍不清楚。
二、尿路結石形成因素
目前認為與結石形成的有關因素較多，結石的病因不是單一的，而是多因素綜合作用的結果，可分為全身與局部因素。
（一）全身因素
1.地區、氣候、水質
硬水地區的硬水易使尿鹽溶解狀態改變，氣候幹燥或炎熱多汗，尿易濃縮，尿量減少，使鹽類和有機物質的濃度增高而易形成結石。
2.飲食
在飲食中高蛋白攝入，可導致尿液中鈣和尿酸含量增加及枸櫞酸鹽減少，是上尿路結石形成的重要因素。
3.新陳代謝異常
甲狀旁腺功能亢進引起鈣磷代謝異常，尿鈣磷排出增加，因而增加尿內晶體濃度，容易引起結石；家族遺傳性胱氨酸代謝異常，可引起胱氨酸結石，嘌呤代謝異常可引起尿酸結石。
4.尿pH改變
尿液中pH改變可導致尿液中晶體成分沉澱，形成結石。如尿酸結石和胱氨酸結石在酸性尿中形成，磷酸鎂銨及磷酸鈣結石在堿性尿中形成。
（二）局部因素
1.尿路感染
尿液中大量細菌和組織壞死物可積聚成結石核心。
2.尿路梗阻
尿流滯緩，尿內有形成分易於沉澱、析出形成結晶體。
3.異物
異物可成為晶體沉積的核心，逐漸形成結石。
三、尿路結石成分及其特性
草酸鈣結石質硬、粗糙、不規則，常呈桑葚狀，棕褐色。磷酸鈣、磷酸鎂胺結石易碎，表麵粗糙、不規則，呈灰白色、黃色或棕色，在X射線片中可見分層現象，常形成鹿角形結石。尿酸結石質硬、光滑或不規則，常為多發，呈黃色或紅棕色，純尿酸結石在X射線片中不被顯示。胱氨酸結石光滑，呈淡黃色或黃棕色，蠟樣外觀。
四、病理生理
尿路結石所引起的病理生理改變與結石大小、部位、數目、繼發炎症和梗阻程度等因素有關。尿路結石在腎和膀胱內形成，大多數輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留在該處。尿路結石可引起泌尿係統直接損傷、梗阻、感染甚至可能引起局部組織惡變。結石在腎內逐漸增大，充滿腎盂及部分腎盞或全部腎盞，形成鹿角形結石。結石進入輸尿管時，常停留或嵌頓在生理狹窄處，即腎盂輸尿管交界處，輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱壁段。由於輸尿管內徑自上而下由粗變細，結石停留在輸尿管下1/3處最為多見。
五、上尿路結石
【臨床表現】
1.疼痛
腎和輸尿管結石（renal and ureteral calculi）的主要表現是與活動有關的血尿和疼痛。疼痛程度與結石部位、大小、是否活動等因素有關。腎盂及腎盞內大結石可無疼痛，而較小結石移動會引起梗阻，導致繼發性絞痛伴輾轉不安、惡心、嘔吐、麵色蒼白、大汗等。如梗阻在腎盂、腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管，疼痛常位於腰部和上腹部，並沿輸尿管放射至會陰及大腿內側。如果結石梗阻在輸尿管中段疼痛會放射到中下腹部。當結石位於輸尿管下段時常有排尿終末痛及尿頻、尿急症狀。右側輸尿管中段結石，疼痛放射至右中下腹部，易與急性闌尾炎混淆。
2.血尿
由於結石活動引起黏膜損傷所致，血尿程度不同，可出現肉眼或鏡下血尿，鏡下血尿多見。
3.其他
梗阻引起腎積水，雙側上尿路同時梗阻或一側腎無功能另一側梗阻，可發生無尿，稱之為結石性無尿。如果繼發感染，可出現發熱、寒戰等表現。
【診斷】
1.病史
與活動有關的腰腹部絞痛伴有血尿應考慮為上尿路結石。
2.實驗室檢查
尿常規可見鏡下血尿，伴有感染時可出現膿尿，必要時做尿細菌培養，酌情測定血清鈣、磷和24h尿鈣、磷定量。腎功能檢查可測定血清肌酐、尿素氮等。
3.影像學檢查
（1）泌尿係X射線片：95%以上結石可在平片中發現，應做正、側位片，側位片上尿路結石位於椎體前緣之後，腹腔鈣化陰影位於椎體前緣之前，以排除腹腔內其他鈣化。
（2）排泄性尿路造影、逆行腎盂造影：有助於了解腎功能及結石的診斷。
（3）B型超聲波檢查：可見強光團，也能顯示X射線結石（陰性結石）和了解腎積水程度。
（4）CT檢查：能發現平片、排泄性尿路造影和超聲波不能顯示的或較小的輸尿管中下段結石。
【治療原則】
根據結石的大小、數目、位置、腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定治療方案。
1.非手術治療
結石小於0.6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可采用保守療法。直徑小於0.4cm，光滑的結石，90%可自行排出。
（1）疑有上尿路結石時，應注意觀察每次排出尿液，有無結石排出。
（2）大量飲水，增加尿量，降低尿中易形成結石物質的濃度，減少晶體沉積。是預防結石形成和增大的最有效方法。保持每日尿量在2000mL以上。
（3）飲食調節：含鈣結石應限製含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動物蛋白、高糖、動物脂肪飲食。食用含纖維素豐富的食物。牛奶、奶製品、豆製品、巧克力等含鈣量高，濃茶、番茄、菠菜、蘆筍等含草酸量高，應控製食用。尿酸結石不宜服用高嘌呤食物和動物內髒。
（4）控製感染：伴感染時，根據細菌培養及藥物敏感試驗選用抗生素。
（5）調節尿pH值：口服碳酸氫鈉和枸櫞酸鈉等以堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結石治療有一定意義。治療中定期檢查尿pH值，應用上述藥物預防時，尿pH值保持在6.52左右，治療時應保持在7～7.5，口服氯化銨使尿酸化，有利於防止感染性結石生長。
2.體外衝擊波碎石
除了畸形所致結石、結石遠端有明顯狹窄、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病或急性尿路感染的患者外，對大部分腎、輸尿管結石患者均可采用此方法治療。衝擊波碎石（ESWL）目前較多選用低能量和限製每次衝擊次數。若需要再次治療，間隔時間不少於7d。
3.手術治療
由於腔內泌尿外科及ESWL的迅速發展，絕大多數上尿路結石不再需要開放手術，術前須行靜脈尿路造影，了解雙腎功能，有感染時應先行抗感染治療。輸尿管結石手術前需再做腹部平片做最後定位。有梗阻因素同時存在時，應同時予以處理。