學習要點
本章介紹中毒的概念、毒物的代謝、吸收和排出、中毒機製、臨床表現與治療原則；敘述有機磷農藥中毒和一氧化碳中毒等常見的中毒和中暑。
第一節 急性中毒概述
某些化學物質進入人體後，與機體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，使機體發生暫時性或永久性損害的全身性疾病稱為中毒。引起中毒的外來化學物質稱為毒物。當毒物在短時間內大量進入人體而引起的疾病稱為急性中毒。急性中毒起病急驟，症狀嚴重，變化迅速，如不及時搶救，就會危及生命。因此，對於急性中毒的患者，一定要及時診斷、治療，以挽救生命，減少後遺症。
【毒物的代謝、吸收與排出】
1.毒物的代謝
毒物主要在肝髒通過氧化、還原、水解、結合等途徑進行代謝。大多數毒物經代謝後毒性降低，但少數毒物經代謝後毒性反而增加，如對硫磷氧化後生成毒性更大的對氧磷。影響代謝的因素很多，年齡、性別、毒物進入途徑、劑量、肝功能等均能影響毒物的代謝。
2.毒物的吸收和排出
毒物主要經呼吸道、消化道、皮膚黏膜3條途徑進入人體。當毒物以氣態、蒸氣態或溶膠態等狀態存在於空氣中時，均可通過呼吸道吸收而引起中毒。毒物經消化道吸收中毒，多見於飲用或食用被毒物汙染的水或食物，也有誤服或自服毒物所致。完整的皮膚是良好的天然屏障，但脂溶性毒物，如有機磷農藥以及一些對皮膚局部有刺激性和損傷性作用的毒物可經皮膚吸收而引起中毒。
毒物被吸收進入血液後，迅速分布於全身的體液及組織，並到達效應部位。毒物蓄積的部位是其主要的致毒部位，毒物從蓄積部位不斷釋放出來並作用於其他部位，引起毒性損害。影響毒物體內分布的主要因素為毒物與血漿蛋白的結合力、毒物與組織的親和力，以及毒物通過某些屏障如血-腦屏障的能力等。影響毒物作用的因素有毒物的理化因素和個體的易感性。
毒物主要經腎髒從尿中排出，其次是經肝膽途徑由消化道排出，揮發性物質可經呼吸道排出。此外，少數毒物可隨汗液、唾液、乳汁等排出。
【毒物種類與中毒機製】毒物種類繁多，作用不一，主要的中毒機製有以下幾種。①局部刺激、腐蝕作用：強酸強堿可吸收組織中的水分，並與蛋白質或脂肪結合，使細胞變性、壞死。②阻礙氧的吸收、輸送和利用：如一氧化碳與血紅蛋白結合形成不易解離的碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧功能。③抑製酶的活力：如氧化物抑製細胞色素氧化酶。④幹擾細胞膜或細胞器的生理功能：如四氯化碳經代謝產生三氯甲烷及自由基，自由基作用於細胞膜結構，產生脂質過氧化。⑤中樞神經抑製作用：如有機溶劑可通過血腦屏障，作用於中樞神經係統。⑥受體競爭：如阿托品阻斷毒蕈堿受體。常見毒物的分類：
（1）化學性毒物：如鉛、苯、一氧化碳、有機磷、有機氯等。
（2）植物性毒物：曼陀羅類、毒蕈、含亞硝酸鹽的植物、苦杏仁、白果等。
（3）動物性毒物：毒蛇咬傷，蜂、蠍蜇傷，誤食河豚、生魚膽等。
（4）引起中毒的常見藥物：安定類、酒精、嗎啡類等。
【臨床表現】各種中毒的症狀與體征取決於各種毒物的毒理作用、毒物進入機體的途徑、毒物的劑量和接觸時間以及個體對毒物的耐受程度。
1.神經係統症狀
毒物直接作用於中樞神經係統引起中毒性腦病，患者表現為不同程度的意識障礙，如昏迷、譫妄、驚厥等。可出現顱內壓增高症狀，如血壓上升、脈搏變慢、噴射狀嘔吐等。如有腦疝形成，可表現為雙側瞳孔不等大。毒物作用於周圍神經係統，可引起周圍神經病，表現為肢體癱瘓、肌纖維顫動等。
2.呼吸係統症狀
當有毒氣體由呼吸道進入人體時，可出現嚴重的呼吸道刺激症狀，如咳嗽、聲嘶、咽痛、氣道分泌物增多等，嚴重者可引起喉頭水腫、中毒性肺水腫等。毒物作用於呼吸中樞，引起呼吸加快或減慢。有些毒物可抑製呼吸中樞，呼吸中樞過度抑製可導致呼吸麻痹。
3.循環係統症狀
各種毒物均可引起休克。毒物作用於心髒，可引起心律失常、心髒驟停等。
4.消化係統症狀
消化道是毒物侵入人體的主要途徑，毒物損傷口腔可引起口腔炎，損傷胃黏膜可引起急性胃炎，損傷肝髒引起中毒性肝病。大多數口服中毒均可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
5.血液係統症狀
有些毒物可加速紅細胞破壞，引起溶血性貧血，有的可導致血小板質或量的異常或使血液凝固障礙而引起出血，有的還可使白細胞減少。
6.泌尿係統症狀
急性中毒可引起急性腎衰竭。常見的有腎中毒伴腎小管壞死、休克引起的腎缺血以及腎小管阻塞。
7.皮膚黏膜症狀
腐蝕性毒物可引起皮膚黏膜灼傷，引起氧合血紅蛋白不足的毒物以及抑製呼吸中樞的毒物均可引起皮膚黏膜發紺。
8.眼部症狀
阿托品、莨菪堿類中毒可引起瞳孔散大，有機磷、嗎啡中毒可引起瞳孔縮小，甲醇中毒可引起失明。
【診斷】
1.毒物接觸史
對於急性中毒的患者，應詳細詢問患者及第一個發現患者的人，弄清毒物的種類、劑量、進入人體的方式、進入人體的時間或在有毒環境暴露的時間。神誌清楚者可詢問患者本人。除詢問毒物接觸史外，還應了解患者的年齡、體重、既往病史、常服用何種藥物、劑量等。
2.症狀和體征
（1）神誌狀況：呼喚患者的名字，觀察患者有無反應，能否正確回答問題。意識不清者，應觀察雙側瞳孔是否等大、等圓，對光反射及壓眶反射情況，以及有無病理征等。
（2）生命體征：觀察患者的呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節律，測量心率、心律及血壓，觀察患者末梢循環情況，皮膚溫度、濕度等。
（3）呼出氣及嘔吐物的氣味：有機磷農藥和砷化物中毒者有蒜臭味，酒精及其他醇類化合物中毒者有酒味，氧化物及苦杏仁中毒者有杏仁味，苯酚、來蘇兒中毒者有苯酚味。
（4）皮膚黏膜情況：注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、有無腐蝕征象等。氧化物和一氧化碳中毒時皮膚黏膜呈櫻桃紅色，酒精、阿托品中毒時皮膚黏膜潮紅，發紺見於亞硝酸鹽中毒。有機磷農藥中毒患者多汗，阿托品等抗膽堿藥物中毒時，患者皮膚黏膜幹燥無汗。口服腐蝕性毒物可使口腔黏膜灼傷，硝酸痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈灰棕色，硫酸痂皮呈黑色。
（5）眼：正常時瞳孔直徑3～4mm，有機磷農藥及擬膽堿藥、嗎啡中毒時瞳孔收縮，阿托品等抗膽堿藥中毒時瞳孔散大，眼球震顫見於苯巴比妥等藥物中毒。
（6）口腔分泌物情況：有機磷農藥中毒及擬膽堿藥中毒時可見口腔分泌物增多，而阿托品等抗膽堿藥中毒時可見口腔分泌物減少或口幹。
（7）四肢：肌肉震顫見於有機磷農藥及擬膽堿藥中毒，肌肉強直或抽搐見於有機磷農藥中毒，一氧化碳中毒及呼吸興奮劑中毒等。
3.實驗室檢查
急性中毒時，應常規留取剩餘毒物或可能含毒的標本，如嘔吐物、胃內容物、血、尿、便標本等，必要時進行毒物分析或細菌培養。同時進行特異的化驗檢查，懷疑有機磷農藥中毒時測定全血膽堿酯酶活力，懷疑一氧化碳中毒時測定碳氧血紅蛋白，懷疑亞硝酸鹽中毒時測定高鐵血紅蛋白等。另外，根據病情需要，進行其他必要的檢查，以便了解各髒器功能，有利於患者的搶救與治療。
【治療原則】急性中毒急救的原則順序為：盡快明確毒物及其進入人體的途徑和進入量，迅速切斷毒源，防止毒物繼續侵害人體；迅速清除威脅機體生命的毒效應，糾正致死性症狀；如該中毒有解毒藥可供使用，應及時、正確地使用；注意綜合治療，及時緊急對症處理，防治可能發生的並發症；警惕遲發毒效應，並作早期防治處理。
1.確保生命體征
急性中毒搶救的最終目的是挽救患者的生命，減少後遺症，使患者最大限度地恢複健康。因此搶救中最關鍵的是消除致死性症狀，確保生命體征。隻有呼吸循環功能的存在才能為進一步搶救贏得時間。如患者心跳呼吸停止，應立即給予心肺複蘇。呼吸微弱者應立即行氣管插管，給予呼吸興奮劑。呼吸停止者使用呼吸機輔助呼吸。呼吸道梗阻者應立即清理呼吸道，解除梗阻。
2.切斷毒源，清除毒物
（1）盡快離開有毒區：凡毒物經呼吸道吸入中毒者，救護人員在做好自身防護後，應立即將患者從有毒環境轉移到空氣新鮮的地方。解開衣扣、褲帶，保持呼吸道通暢，使之呼吸新鮮空氣。
（2）徹底清除體表毒物：當毒物經皮膚吸收中毒時，應立即脫去被毒物汙染的衣物，用棉花、毛巾、衛生紙等吸去肉眼可見的毒物，然後用肥皂水和大量清水反複清洗體表、毛發及甲縫。水溫應以微溫為宜，不能用熱水，因為熱水可使皮膚血管擴張而增加毒物的吸收。清水衝洗後再用適當的中和液及解毒液衝洗，如氫氟酸中毒在清水衝洗後用2%碳酸氫鈉或淡氨水徹底衝洗，然後外塗1%氫化可的鬆油膏。眼內濺入毒物時可用清水徹底衝洗眼睛。
（3）清除進入胃腸道的毒物：毒物經消化道吸收中毒時除腐蝕性毒物及病情嚴重者外，均應盡早、盡快、反複、徹底采用催吐、洗胃、導瀉方法清除胃腸道內毒物，避免毒物繼續吸收，這是搶救成功的重要環節之一。
3.解毒劑的應用
（1）一般解毒劑：
1）中和劑：強酸中毒時可用弱堿中和，強堿中毒時可用弱酸中和。
2）氧化劑：高錳酸鉀可用於鴉片、硫化鋅等中毒。
3）還原劑：維生素C是強烈的還原劑，能減輕鉛、砷的毒性，減輕或消除高鐵血紅蛋白所致的發紺。
4）保護劑：牛奶、蛋清、豆漿能保護胃黏膜，適用於強酸、強堿中毒。
5）吸附劑：藥用炭10~20g可用於有機、無機毒物中毒。
6）沉澱劑：鞣酸、濃茶可使毒物沉澱，用於生物堿、重金屬等中毒。
7）藥物拮抗劑：新斯的明、毛果芸香堿，可用於阿托品、6542、顛茄類中毒。美解眠可用於巴比妥類中毒。納洛酮可用於嗎啡、酒精中毒。安易醒可用於安定中毒。
（2）特效解毒劑：金屬中毒解毒劑常見的有依地酸二鈉鈣、二乙烯三胺五乙酸、二巰丙醇、二巰基丙磺酸鈉、二巰基丁酸鈉、青黴胺等。
高鐵血紅蛋白血症解毒劑常用亞甲藍（美藍）：小劑量亞甲藍（1～2mg/kg）可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用以治療亞硝酸鹽中毒；大劑量（5~10mg/kg）可產生高鐵血紅蛋白血症，適用於治療輕度氰化物中毒。
氧化物中毒解毒藥：一般采用亞硝酸鹽硫代硫酸鈉療法。
有機磷農藥中毒解毒藥：解磷定、氯解磷定、雙複磷等。
4.促進已吸收毒物排出
（1）利尿：靜脈滴注葡萄糖液可增加尿量而促進毒物的排出。弱酸鹽類如巴比妥酸鹽和水楊酸鹽等中毒時，可用碳酸氫鈉和利尿藥使尿液呈堿性尿量增加，以促進毒物排出。
（2）吸氧：一氧化碳中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧促使一氧化碳排出的效果較好。
（3）血液淨化：血液淨化措施一般用於急性中毒嚴重、血液中毒物濃度明顯增高、昏迷時間長、有並發症、經積極支持治療而病情趨於惡化者。
1）血液透析：可清除血液中相對分子質量較小、非脂溶性毒物。如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、鋰等；有機磷殺蟲藥腹膜透析效果差可血液透析；氯酸鹽、重鉻酸鹽能損害腎導致急性腎衰竭，是血液透析的首先指征。一般中毒在12h內進行效果較好。如時間過長，毒物與血漿蛋白結合，則不易透出。
2）血液灌流：血液流過裝有藥用炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附後，血液再輸回患者體內。能吸附脂溶性或與蛋白質結合的化學物，能清除血液中短效、長效的巴比妥類和百草枯，是目前最常用的中毒搶救措施。
3）血漿置換：無論是遊離或與蛋白結合的毒物，特別是生物毒，如蛇毒、蕈中毒、砷化氫等溶血毒物中毒，療效更佳。一般數小時內置換3～5L血漿，費用較高。