學習要點
本章介紹了肺癌、胃癌、原發性肝癌、食管癌、大腸癌、乳腺癌等常見惡性腫瘤。要求重點掌握這些惡性腫瘤的診斷要點、治療原則，熟悉其臨床表現、化療和放療的注意事項，了解上述惡性腫瘤的病因、病理及預防。
第一節 肺癌
肺癌也稱支氣管肺癌，大多數源於支氣管黏膜上皮。男女發病率之比1：31。
【病因】尚未完全明確，相關因素有：
1.長期大量吸煙
煙草中含有煙草焦油，3，4苯並芘、亞硝胺等十多種有害致癌物質。吸煙者肺癌的發病比不吸煙者高4～10倍。
2.放射性元素
長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、鈾等放射性元素。
3.大氣汙染
煤和石油燃燒後釋放出二氧化硫、煤焦油，特別是3，4苯並芘等可致癌的有害氣體，通過空氣直接作用於肺髒，使其成為致癌因素的靶器官。
4.肺部慢性疾病
肺內瘢痕或非特異性炎症的刺激，可使上皮異常增生，進而發生癌變。
5.其他
如免疫功能低下、代謝障礙、遺傳因素等與肺癌的發病有一定的關係。
【病理】
1.好發部位
右肺多於左肺，上葉多於下葉。
2.類型
（1）大體類型：
1）中心型肺癌：起源於主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門。
2）周圍型肺癌：起源於肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分。
（2）細胞學類型：
1）鱗狀細胞癌：最為常見，約占50%，50歲以上男性多見，惡性程度相對較低，對放射和化學療法較敏感。
2）小細胞癌（未分化小細胞癌）：發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見於男性，惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行廣泛轉移，預後最差。
3）腺癌：發病年齡較小，女性相對多見，一般生長較慢，但有時在早期即發生血行轉移。
4）大細胞癌：少見，分化程度低，常在發生腦轉移後才被發現，預後很差。
5）混合型癌：同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內有鱗癌組織，鱗癌內有腺癌組織或鱗癌與小細胞癌並存。
（3）擴散和轉移途徑：
1）直接擴散。
2）淋巴轉移：為最常見的擴散途徑。
3）血行轉移：常見的髒器有肝、骨、腦、腎上腺等。
【臨床表現】
1.早期肺癌
常常沒有任何症狀，大多在胸部X射線檢查時發現。
2.進展期肺癌
常出現以下表現
（1）刺激性咳嗽：繼發肺部感染時，可以有膿性痰液。
（2）血痰：通常為痰中帶血點、血絲或斷續地少量咯血。
（3）胸悶、哮鳴、氣促、發熱和胸痛。
3.晚期肺癌
可有以下壓迫及侵犯症狀：
（1）患側膈肌麻痹。
（2）聲音嘶啞。
（3）麵部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。
（4）胸膜腔積液（往往為血性）。
（5）吞咽困難。
（6）劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，患側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、麵部無汗等霍納綜合征（Horner’s Syndrome）。
（7）骨轉移可有骨痛；腦轉移有頭痛、視力下降、甚至昏迷等。
（8）伴癌綜合征，如骨關節病綜合征（杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等）、庫欣（Cushing）綜合征、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。
【輔助檢查】
根據臨床表現及有關輔助檢查做出診斷。
1.X射線檢查
（1）中心型肺癌：早期X射線胸片可無異常征象。支氣管堵塞時，可呈現肺段或肺葉肺炎、肺葉或一側全肺不張征象。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規則狹窄。癌腫較大時，可出現肺門陰影，該陰影常需作胸部線斷層攝影和CT檢查才能顯示清楚。在斷層X射線片上可顯示突入支氣管腔內的腫塊陰影，管壁不規則、增厚或管腔狹窄、阻塞。
（2）周圍型肺癌：最常見的X射線表現為：肺野周圍孤立性圓形或橢圓形輪廓不規則的塊影，常呈現小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常有細短的毛刺影。支氣管被堵塞後，可出現節段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內壁凹凸不平，一般沒有明顯的液平麵。
2.痰細胞學檢查
應連續數日重複送痰液進行檢查，準確率為80%以上。
3.支氣管鏡檢查
對中心型肺癌診斷的陽性率較高，可在支氣管腔內直接看到腫瘤，並可采取小塊組織（或穿刺病變組織）作病理切片檢查，亦可經支氣管刷取腫瘤表麵組織或吸取支氣管內分泌物進行細胞學檢查。
4.縱隔鏡檢查
可直接觀察氣管前隆凸下及兩側支氣管區淋巴結情況，並可采取組織做病理切片檢查，明確肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結。
5.放射性核素
肺癌及其轉移病灶與枸櫞酸^67镓、^197汞氯化物等放射性核素有親和力。靜脈注射後作肺掃描，在癌變部位顯現放射核素濃集影像，陽性率可達90%左右。
6.經胸壁穿刺活組織檢查
對周圍型肺癌陽性率較高，但可能產生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細胞沿針道播散等並發症，要嚴格掌握檢查適應證。
7.轉移病灶活組織檢查。
8.胸水檢查
抽取胸水經離心處理後，取其沉澱作塗片檢查，尋找癌細胞。
9.剖胸檢查
肺部腫塊經多種方法檢查，仍未能明確病變的性質，不能排除肺癌的可能性時，如患者全身情況許可，應作剖胸探查術。
【診斷】根據臨床表現及有關輔助檢查做出診斷。
【治療】治療原則：非小細胞肺癌以手術治療為主，而小細胞肺癌以放療和化療為主。
1.手術治療
為最主要的治療手段，手術方式有：
（1）肺葉切除術。
（2）一側全肺切除術。
（3）支氣管袖狀肺葉切除術。
（4）支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術。
手術禁忌證：①遠處轉移，如腦、骨、肝等器官轉移；②心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的患者；③廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移，無法清除者；④嚴重侵犯周圍器官及組織，估計切除困難者；⑤胸外淋巴結轉移。
2.放射治療
放射治療是局部消滅肺癌病灶的一種手段。常用的主要放射療法設備有^60Co治療機和加速器等。小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。
不宜施行放療的情況有：①健康狀況不佳，呈現惡病質者；②高度肺氣腫放射治療後將引起呼吸功能代償不全者；③全身或胸膜、肺廣泛轉移者；④癌變範圍廣泛，放射治療後將引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全者；⑤癌性空洞或巨大腫瘤，後者放射治療將促進空洞形成。
3.化學治療
有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。常用於治療肺癌的化學藥物有環磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂黴素、阿黴素、表阿黴素、丙卡巴肼（甲基苄肼）、長春堿、甲氨蝶呤、洛莫司汀（環己亞硝脲）、順鉑、卡鉑、紫杉醇等。
知識鏈接：惡性腫瘤化學治療的一般原則
（1）在決定惡性腫瘤化學治療方案的一般方法中有3個原則：
聯合用藥可以提高療效，延緩耐藥性的產生，而且毒性增加不多。聯合用藥有先後使用的序貫療法，也有同時應用的聯合療法。
大劑量更有效，要求采用最大耐受劑量、最小時間間隔給藥。
藥物和局部治療聯合應用，如手術和放療。
（2）根據抗腫瘤藥物的作用機製和細胞增殖動力學，抗惡性腫瘤藥物應用的一般原則如下：
根據細胞增殖動力學規律，增長緩慢的實體瘤，其G0期細胞較多，一般先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期及部分G0期細胞，使瘤體縮小而驅動G0期細胞進入增殖周期。繼而用周期特異性藥物殺死之。相反，對生長比率高的腫瘤如急性白血病，則先用殺滅S期或M期的周期特異性藥物，以後再用周期非特異性藥物殺滅其他各期細胞。待G0期細胞進入增殖周期時，可重複上述療程。此外，瘤細胞群中的細胞往往處於不同時期，若將作用於不同時期的藥物聯合應用，還可收到各藥分別打擊各期細胞的效果。
從抗腫瘤藥物的作用機製考慮，不同作用機製的抗腫瘤藥物合用可能增加療效，如甲氨蝶呤和巰嘌呤的合用。
從藥物的毒性考慮，多數抗腫瘤藥均可抑製骨髓，而潑尼鬆、長春新堿、博來黴素的骨髓抑製作用較少，可合用以降低毒性並提高療效。
從抗腫瘤譜考慮，胃腸道腺癌宜用氟尿嘧啶、塞替派、環磷酰胺、絲裂黴素等。鱗癌可用博來黴素、甲氨蝶呤等。肉瘤可用環磷酰胺、順鉑、多柔比星等。
4.中醫中藥治療
按患者臨床症狀、脈象、舌苔等表現，應用辨證論治法則治療，一部分患者的症狀得到改善，壽命延長。
5.免疫治療
（1）特異性免疫療法：用經過處理的自體腫瘤細胞或加用佐劑後，做皮下接種進行治療。也可應用各種白介素、腫瘤壞死因子、腫瘤核糖核酸等生物製品。
（2）非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀杆菌、轉移因子、幹擾素、胸腺肽等生物製品，或左旋咪唑等藥物以激發和增強人體免疫功能。
第二節 胃癌
胃癌世界發病率為13.86/10萬，而在我國則男性高達37.1/10萬，女性高達17.4/10萬。在我國年死亡率為25.21/10萬，在各種惡性腫瘤中占首位。胃癌的自然存活期約1年，其預後受年齡、病期、癌瘤部位、病理類型、有無轉移等因素的影響，早期胃癌手術後5年存活率＞90%，晚期胃癌則為20%～30%。
【病因】
1.胃的良性慢性疾病
（1）胃潰瘍（惡變率不高）。
（2）胃息肉，其中腺瘤性息肉演變為胃癌率為10%左右，特別是直徑超過2cm者。
（3）萎縮性胃炎，常伴有腸上皮化生，並可出現非典型增生，可發生癌變。
（4）胃切除術後殘胃，常見於胃大部切除胃空腸吻合術後、殘胃黏膜慢性炎性病變，術後5～20年有殘胃癌發生的可能，但以術後20～25年發生者最多。
2.胃黏膜上皮異型性增生
許多胃的良性慢性疾病的胃黏膜上皮，可以產生異型性增生。有重度異型性增生者75%～80%的患者有可能發展成胃癌。
3.胃幽門螺杆菌
是發生胃癌的重要因素之一。
4.環境、飲食因素
胃遠端腺癌與飲食有關，煙熏、鹽醃食品在胃內轉化為硝酸鹽與胃癌發生有關。真菌汙染食品也與胃癌發生有關。
【病理】
1.大體類型
（1）早期胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結轉移均為早期胃癌。癌灶直徑0.6～1.0cm和小於0.5cm分別稱小胃癌和微小胃癌，它們和原位癌均為早期胃癌。早期胃癌的肉眼形態分3型：①Ⅰ型隆起型，癌塊突出約5mm以上。②Ⅱ型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內。3個亞型分別為：Ⅱa淺表隆起型；Ⅱb淺表平坦型；Ⅱc淺表凹陷型。③Ⅲ型凹陷型，深度超過5mm。此外，還有混合型（Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）。
（2）進展期胃癌：又稱中、晚期胃癌。病變超過黏膜下層。進展期胃癌按Borrmann分型法分為4型：①BorrmannⅠ型（結節型），為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚；②BorrmannⅡ型（潰瘍局限型），為邊界清楚並略隆起的潰瘍；③BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤型），為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤；④BorrmannⅣ型（彌漫浸潤型），癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時，整個胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發生淋巴轉移早。
2.組織類型
（1）世界衛生組織的胃癌分類法：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒細胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊型癌，包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等。
（2）芬蘭Lauren分類法：①腸型，分化好，局限生長；②彌漫型，分化差，浸潤生長；③其他型。
3.癌腫好發部位
好發於胃竇部，約占50%，其次為賁門部，胃體較少。
4.胃癌的浸潤和轉移
（1）直接浸潤。
（2）淋巴結轉移。
（3）血行轉移。
（4）種植轉移。
【臨床表現】早期胃癌並無特異表現，隨著病情進展可有以下表現：
（1）上腹飽脹、惡心、嘔吐、噯氣、反酸。
（2）上腹疼痛。
（3）嘔血、黑便。
（4）食欲缺乏、乏力、消瘦等。
【輔助檢查】
1.X射線鋇餐檢查
無痛苦易為患者接受。X射線鋇餐雙重對比造影能對胃癌做出定性（是否為胃癌）及做定量診斷（胃癌病灶的大小、柔軟程度及黏膜皺襞改變），是胃癌早期診斷的主要手段之一，其確診率達86.2%。
2.纖維胃鏡檢查
是診斷早期胃癌的有效方法，與細胞學檢查、病理檢查聯合應用，可大大提高診斷陽性率。在纖維胃鏡下采用剛果紅及美藍活體染色技術，有助於提高微小胃癌和小胃癌的診斷率。
3.超聲診斷
（1）腹部B超：可鑒別胃平滑肌瘤或肉瘤，並可判斷胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴結的轉移情況。
（2）超聲胃鏡檢查：在觀察內鏡原有圖像的同時，又能觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近髒器的超聲圖像。同時也能在超聲引導下通過胃鏡直視下進行深層組織和胃外髒器穿刺，達到組織細胞學的診斷，明確胃周圍腫大淋巴結有無轉移的目的。
【診斷】根據臨床表現及有關輔助檢查做出診斷。
【治療】
1.手術治療
包括胃切除和胃周淋巴結的清除。
（1）胃部分切除術：常用於年老體弱患者或胃癌大出血、穿孔等病情嚴重不能耐受根治性手術者。
（2）胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除：前二者的胃切斷線均要求距腫瘤肉眼邊緣5cm、而且均應切除胃組織的3/4～4/5。胃近端大部切除及全胃切除均應切除食管下端3～4cm。胃遠端大部切除、全胃切除均應切除十二指腸第一段3～4cm。以上手術都必須將小網膜、大網膜連同橫結腸係膜前葉、胰腺被膜一並整塊切除。