學習要點
本章主要介紹產科正常妊娠診斷、分娩及常見產科疾病。重點要求掌握妊娠的診斷，熟悉正常分娩的過程，熟悉產後出血等疾病的臨床表現及治療原則，熟悉常用藥物的使用，了解病因，以達到防治這些疾病的目的。
第一節 正常分娩
妊娠滿28周及以後的胎兒及其附屬物，從臨產發動至從母體全部娩出的過程，稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37足周期間分娩者稱為早產；妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩者稱為足月產；妊娠滿42周及以後分娩者稱為過期產。
一、決定分娩的因素
決定分娩的4個因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常並能相互適應，胎兒順利經陰道自然娩出，為正常分娩。
（一）產力
產力是指將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量，包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力及肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力
是臨產後的主要產力，貫穿於分娩全過程。有4個特點：
（1）節律性：宮縮的節律性是臨產的重要標誌。正常宮縮是子宮體肌不隨意、有規律的陣縮並伴有疼痛，有陣痛之稱。每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨後由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期，間歇期子宮肌肉鬆弛。陣縮反複出現，直至分娩全過程結束。
（2）對稱性與極性：正常宮縮起自兩側宮角部，迅速向宮底中線集中，左右對稱，再向下段擴散，約15s內擴展至整個子宮，此為宮縮的對稱性。宮縮以宮底最強、最持久，向下逐漸減弱，此為子宮收縮的極性。
（3）縮複作用：宮縮時子宮體部肌纖維縮短變寬，收縮後肌纖維不能恢複到原來長度，經反複收縮，肌纖維越來越短稱為縮複作用。縮複作用可使宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露下降，宮口擴張。
2.腹肌及膈肌收縮力
是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。宮口開全後胎先露部已降入陰道，當宮縮時壓迫盆底組織及直腸，反射性引起排便動作，而形成腹壓。腹壓在第二產程，特別是第二產程末配合宮縮時運用最有效。
3.肛提肌收縮力
協助胎先露內旋轉、仰伸及胎兒、胎盤娩出。
（二）產道
產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道和軟產道兩部分。骨產道即真骨盆，分為3個平麵，即入口平麵、中骨盆平麵和出口平麵，在分娩過程中變化小，其大小、形態與分娩關係密切。軟產道是由子宮下段、宮頸、陰道及盆底軟組織構成的彎曲管道。分娩後軟產道發生適應性變化，以利於胎兒娩出。
（三）胎兒
胎兒能否順利通過產道，還取決於胎兒大小、胎位及有無畸形。胎兒過大可致胎頭徑線大，即使骨盆正常，也會引起相對性骨盆狹窄造成難產。胎位異常如橫位，或胎兒畸形如腦積水、聯體雙胎等，都會使胎兒不能通過產道造成難產。
（四）精神心理因素
分娩可使產婦產生恐懼感，如擔心疼痛、出血，害怕胎兒性別不理想或有畸形等，因而造成緊張。而這種緊張的精神心理狀態會引起子宮收縮乏力、產程延長、胎兒缺血缺氧等一係列不利影響，妨礙分娩的順利進行。
二、枕先露的分娩機製
分娩機製是指胎兒先露部隨骨盆各平麵的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機製為例說明。
1.銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平麵，顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接（入盆）。胎頭以半俯屈狀態進入骨盆入口，以枕額徑銜接。由於枕額徑大於骨盆入口前後徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨位於骨盆左前方。部分初產婦在預產期前l～2周內胎頭銜接，經產婦多在分娩開始後銜接。若初產婦已臨產而胎頭仍未銜接，應警惕有無頭盆不稱。
2.下降
胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿於分娩全過程，與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判斷產程進展的重要標誌之一。
3.俯屈
當胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，原處於半俯屈位的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭銜接時的枕額徑為枕下前囟徑，以最小徑線適應產道，有利於胎頭繼續下降。
4.內旋轉
胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆平麵及骨盆出口平麵前後徑相一致的動作稱為內旋轉。內旋轉動作從中骨盆平麵開始至骨盆出口平麵完成，以適應中骨盆及骨盆出口前後徑大於橫徑的特點，有利於胎頭下降。枕先露時，胎頭枕部到達骨盆底最低位置，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉45°。胎頭向前向中線旋轉45°時，後囟轉至恥骨弓下，胎頭一般在第一產程末完成內旋轉動作。
5.仰伸
完成內旋轉後，胎頭繼續下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段繼續向下向前運動，胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。
6.複位及外旋轉
胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出後，為使胎頭與胎肩恢複正常，胎頭枕部再向左旋轉45°，稱為複位。胎肩在盆腔內繼續下降，前（右）肩向前向中線旋轉45°時，胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口前後徑相一致的方向，此時胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45°以保持胎頭與胎肩的垂直關係，稱外旋轉。
7.胎肩及胎兒娩出
胎頭完成外旋轉後，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即後（左）肩從會陰部娩出，胎體及胎兒下肢隨之順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。
分娩機製各動作是連續進行的，下降動作始終貫穿於分娩全過程。
三、分娩的臨床經過及處理
（一）先兆臨產
出現預示不久將臨產的症狀稱為先兆臨產。表現為：
1.假臨產
其特點是宮縮持續時間短、間隔時間長且不規律，宮縮力弱。常在夜間出現明顯，白天減弱，宮縮時僅引起下腹部輕微脹痛，不會引起宮頸口擴張，若用鎮靜劑可抑製假臨產。一般在臨產前1～2周出現。
2.胎兒下降感
由於胎先露部下降入盆，使宮底下降，多數初產婦感到上腹部較前舒適，進食量較前增多，呼吸較前暢快。一般在臨產前1～2周出現。
3.見紅
一般在分娩發動前24～48h出現，是預示分娩即將開始比較可靠的征象。因宮頸口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經陰道排出少量血液，與宮頸管內的黏液相混合排出，稱為見紅。
（二）臨產的診斷
臨產開始的標誌為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30s或以上，間歇5～6min，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。
（三）產程的劃分及處理
總產程即分娩全過程，指從開始出現規律宮縮到胎兒、胎盤娩出。分3個產程。
1.第一產程
（1）定義：第一產程從規律宮縮開始，到宮頸口開全為止。初產婦需11～12h，經產婦需6～8h。
（2）臨床表現：子宮收縮由弱漸強，當宮口近開全時，宮縮持續時間可達1min或以上，間歇時間僅1～2min；宮頸管逐漸消失，宮口逐漸擴張，直到開全直徑達10cm。胎頭逐漸下降，一般宮口接近開全時，胎膜自然破裂。
（3）處理：第一產程時間長，需要定時了解子宮收縮情況，肛查或陰查可以判斷宮口擴張和胎先露下降情況，將所得宮口擴張及胎頭下降數據繪製成產程圖，了解產程進展。根據宮口擴張情況，將第一產程分為潛伏期和活躍期，潛伏期是指從臨產出現規律宮縮至宮口擴張3cm，約需8h，最大時限為16h。活躍期是指宮口擴張3～10cm，約需4h，最大時限為8h。胎先露下降程度以坐骨棘平麵為標誌，胎頭顱骨最低點平坐骨棘時以“0”表示；在坐骨棘平麵上用負號表示，以上1cm為“1”；在坐骨棘平麵下用正號表示，以下1cm為“＋1”，依此類推。為了解胎兒宮內情況，有沒有缺氧危險，可以通過聽胎心音完成，一般潛伏期1～2h聽1次，活躍期30min聽1次，正常胎心率為120～160次/min；或用胎兒監護儀監護胎兒宮內狀況及宮縮情況。每4～6h觀察生命征1次，可適當活動，鼓勵飲食，2～4h排尿1次，精神上給予安慰和鼓勵，有利於促進產程的順利進行。胎膜破裂時注意破膜時間及破膜時羊水的性質、量，觀察有無臍帶脫垂等。
2.第二產程
（1）定義：第二產程從子宮口開全到胎兒娩出為止。初產婦需1～2h，經產婦隻需數分鍾到1h。
（2）臨床表現：子宮收縮達到最強，每次持續1min或以上，間歇1～2min。當胎頭降至骨盆出口壓迫盆底組織時，產婦出現便意感，不由自主地向下屏氣用力，即使用腹壓。當宮縮時胎先露部分露出於陰道口，間歇時又縮回陰道內，稱為胎頭撥露，直到胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱為胎頭著冠，隨後是胎頭仰伸、複位及外旋轉，前肩及後肩娩出，胎體娩出的一係列動作。
（3）處理：第二產程宮縮強，易出現胎兒宮內缺氧，應每5～10min聽1次胎心，最好用胎兒監護儀連續監測。指導產婦在宮縮時屏氣用力增加腹壓，促進胎兒娩出。當初產婦宮口開全，經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，應將產婦送至分娩室做好接產準備。幫產婦消毒外陰，鋪消毒巾準備接產。當胎頭撥露、陰唇後聯合緊張時，接產者開始右手保護會陰，左手下壓胎頭枕部，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口。當胎頭枕骨在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸，隨後拇指自鼻根向下頦擠出口鼻腔內的黏液和羊水，協助胎頭複位及外旋轉，隨後輕壓頭頸，娩出前肩，再上托頭頸，協助後肩娩出，最後雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出。雙肩娩出後，保護會陰的右手方可放鬆，然後雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出。
3.第三產程
（1）定義：第三產程指從胎兒娩出後到胎盤娩出為止，需5～15min，通常不超過30min。
（2）臨床表現：胎兒娩出後，宮底降至平臍，宮縮暫停數分鍾後重新出現。由於宮腔體積明顯縮小，胎盤不能相應縮小與子宮壁發生錯位而剝離，隨著子宮收縮，剝離麵逐漸增大直至胎盤完全剝離排出。