學習要點
本章主要介紹婦科常見疾病，包括盆腔炎性疾病、生殖內分泌疾病（功血、痛經、絕經綜合征）、子宮頸癌等。要求掌握這些疾病的臨床表現、診斷及治療原則；熟悉常用藥物的使用及常用輔助檢查方法；了解病因、發病機製及預防。
第一節 盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。炎症可局限於一個部位，也可同時累及多個部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。盆腔炎性疾病多發生在性活躍期、有月經的婦女。盆腔炎性疾病若未能得到及時、徹底治療，可導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反複發作，嚴重影響婦女的生殖健康。
【病因】盆腔炎性疾病的病原體有外源性及內源性兩個來源。
1.外源性病原體
主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌，以及支原體感染。在我國，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體引起的盆腔炎性疾病有逐漸增多趨勢。
2.內源性病原體
來自原寄居於陰道內的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，可以僅為需氧菌或僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。主要的需氧菌及兼性厭氧菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌，厭氧菌有脆弱類杆菌、消化球菌、消化鏈球菌。厭氧菌感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓性靜脈炎，膿液有糞臭味並有氣泡。
【感染途徑】
1.沿生殖道黏膜上行蔓延
病原體侵入外陰、陰道後，或陰道內的菌群沿宮頸黏膜、子宮內膜、輸卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非產褥期盆腔炎性疾病的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌等，常沿此途徑擴散。
2.經淋巴係統蔓延
病原體經外陰、陰道、宮頸及宮體創傷處的淋巴管侵入盆腔結締組織及內生殖器其他部分，是產褥感染、流產後感染及放置宮內節育器後感染的主要途徑。鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌多沿此途徑蔓延。
3.經血循環傳播
病原體先侵入人體的其他係統，再經血循環感染生殖器。結核分枝杆菌主要沿此途徑感染。
4.直接蔓延
腹腔其他髒器感染後直接蔓延到內生殖器。如闌尾炎可引起右側輸卵管炎。
【高危因素】
1.年齡
盆腔炎性疾病的高發年齡為15～25歲。
2.性活動
該病多發生在性活躍期婦女，尤其是初次性交年齡小、有多個性伴侶、性交過頻以及性伴侶有性傳播疾病者。
3.下生殖道感染
如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細菌性陰道病都與盆腔炎性疾病的發生密切相關。
4.宮腔內手術操作後感染
如刮宮術、輸卵管通液術、子宮輸卵管造影術等，由於手術損傷生殖道黏膜導致下生殖道內源性菌群的病原體上行感染。
5.性衛生不良
經期性交、使用不潔月經墊、陰道衝洗等均可使病原體侵入而引起炎症。
6.鄰近器官炎症直接蔓延
如闌尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。
7.盆腔炎性疾病再次急性發作
盆腔炎性疾病導致的盆腔廣泛粘連、輸卵管損傷等，使輸卵管防禦能力下降，容易造成再次感染而急性發作。
【病理與發病機製】
1.急性子宮內膜炎及子宮肌炎
子宮內膜充血、水腫，有炎性滲出物，嚴重者內膜壞死、脫落形成潰瘍。炎症向深部侵入肌層形成子宮肌炎。
2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫
炎症可經子宮內膜向上蔓延，也可通過宮頸的淋巴播散而來。
3.急性盆腔腹膜炎
盆腔內器官發生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，發炎的腹膜充血、水腫，並有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔髒器粘連。
4.急性盆腔結締組織炎
病原體經淋巴管進入盆腔結締組織，引起結締組織充血、水腫和中性粒細胞浸潤。
5.敗血症及膿毒血症
當病原體毒性強、數量多、患者抵抗力低時，常發生敗血症及膿毒血症。
6.肝周圍炎
是指肝包膜炎症而無肝實質損害的肝周圍炎。淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起。
【臨床表現】
1.症狀
輕症者可無症狀或症狀輕微。常見症狀為下腹痛、發熱、陰道分泌物增多。腹痛常為持續性，活動或性交後加重。重症者可有寒戰、高熱、頭痛、食欲減退。若有腹膜炎，可出現消化係統症狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激症狀；若包塊位於子宮後方，可有直腸刺激症狀。
2.體征
輕症者常無明顯異常發現，或婦科檢查僅發現宮頸舉痛、宮體壓痛或附件區壓痛。重症者呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音明顯，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物。宮頸充血、水腫，見膿性分泌物從宮頸口流出。後穹隆觸痛明顯，宮頸舉痛。宮體稍大，有壓痛，活動受限。子宮兩側壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯。
【診斷】根據病史、症狀、體征及實驗室檢查可做出初步診斷。由於盆腔炎性疾病的臨床表現差異較大，臨床診斷準確性不高，目前多以2006年美國疾病控製中心（CDC）推薦的盆腔炎性疾病的診斷標準為參考。
1.最低診斷標準
宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區壓痛
2.附加標準
體溫超過38.3℃（口表）；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液塗片中見到大量白細胞；紅細胞沉降率升高；血C反應蛋白升高；實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。
3.特異標準
子宮內膜活檢組織學證實子宮內膜炎；陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發現盆腔炎性疾病征象。
在做出診斷後，需進一步明確病原體。宮頸管分泌物及後穹隆穿刺液的塗片、培養及核酸擴增檢測病原體。培養陽性率高者，可做藥敏試驗，作為選用抗生素的依據。
【治療】以內科治療為主，必要時手術治療。抗生素的治療原則：經驗性、廣譜、及時及個體化，根據藥敏試驗選用抗生素。由於盆腔炎性疾病的病原體多為淋病奈瑟菌、衣原體以及需氧菌、厭氧菌的混合感染，故抗生素的選擇應涵蓋以上病原體，選擇廣譜抗生素以及聯合用藥。在盆腔炎性疾病診斷48h內及時用藥能明顯降低後遺症的發生率。
1.門診治療
若患者一般狀況好，症狀輕，能耐受口服抗生素，並有隨訪條件，可在門診給予口服或肌內注射抗生素治療。常用方案：①氧氟沙星400mg口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，同時加服甲硝唑400mg，每日2～3次，連用14d。②頭孢曲鬆鈉250mg，單次肌注，或頭孢西丁鈉2g，單次肌內注射，同時口服丙磺舒1g，然後改為多西環素100mg，每日2次，連用14d，可同時口服甲硝唑400mg，每日2次，連用14d；或選用其他第三代頭孢菌素與多西環素、甲硝唑合用。
2.住院治療
若患者一般情況差，病情嚴重，伴有發熱、惡心、嘔吐，或有盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫，或門診治療無效，或不能耐受口服抗生素，或診斷不清，均應住院給予抗生素治療為主的綜合治療。
（1）支持療法：臥床休息，半臥位有利於膿液積聚於直腸子宮凹陷而使炎症局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡。
（2）抗菌藥物治療：給藥途徑以靜脈滴注收效快，常用的配伍方案如下：
1）第二代、第三代頭孢菌素或相當的藥物：如頭孢西丁鈉2g，靜脈注射，每6h1次；加多西環素100mg，每12h1次，靜脈注射或口服。其他可選用頭孢呋辛鈉、頭孢曲鬆鈉。臨床症狀改善至少24h後轉為口服藥物治療，多西環素100mg，每12h1次，連用14d。對不能耐受多西環素者，可用阿奇黴素替代，每次500mg，每日1次，連用3d。對輸卵管卵巢膿腫的患者，可加用克林黴素或甲硝唑，能更有效地對抗厭氧菌。
2）克林黴素與氨基糖苷類藥物聯合方案：克林黴素900mg，每8h1次，靜脈滴注；慶大黴素先給予負荷量（2mg/kg），然後給予維持量（1.5mg/kg，每8h1次，靜脈滴注。臨床症狀、體征改善後繼續靜脈應用24～48h，克林黴素改為口服，每次450mg，每日4次，連用14d，或多西環素100mg，口服，每12h1次，連服14d。
3）喹諾酮類藥物與甲硝唑聯合方案：氧氟沙星400mg靜脈滴注，每12h1次，或左氧氟沙星500mg靜脈滴注，每日1次。甲硝唑500mg靜脈滴注，每8h1次。
4）青黴素類與四環素類藥物聯合方案：氨苄西林或舒巴坦3g，靜脈滴注，每6h1次，加多西環素100mg，每日2次，連服14d。
（3）手術治療：主要用於抗生素治療不滿意的盆腔膿腫。手術指征為藥物治療無效、膿腫持續存在或膿腫破裂。手術原則以切除病灶為主。年輕婦女應盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術為主。
3.中藥治療
主要為活血化淤、清熱解毒藥物，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸或紫雪丹等。
【後遺症】若盆腔炎性疾病未得到及時、正確的治療，可能會發生盆腔炎性疾病後遺症。
主要病理改變為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導致：①輸卵管阻塞、輸卵管增粗；②輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；③輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；④盆腔結締組織增生變厚，子宮固定。
臨床表現為不孕症、異位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反複發作。
治療較為困難，因此早期的診治極為重要。不孕症患者多需要輔助生育技術協助受孕。對慢性盆腔痛尚無有效治療方法，可采用對症處理、中藥或理療等綜合治療。對盆腔炎性疾病反複發作者，在抗生素藥物治療的基礎上根據具體情況選用手術治療。輸卵管積水者需行手術治療。
【預防】
（1）注意性生活衛生教育，減少性傳播疾病。
（2）及時治療下生殖道感染。
（3）加強公共衛生教育，提高公眾對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。
（4）嚴格掌握婦科手術指征，做好術前準備，術時注意無菌操作，預防感染。
（5）及時診治盆腔炎性疾病，防止後遺症發生。
第二節 生殖內分泌疾病
一、功能失調性子宮出血
功能失調性子宮出血簡稱功血，是指由調節生殖的神經內分泌機製失調引起的異常子宮出血，而全身檢查及生殖器官檢查均未發現明顯的器質性疾病。功血可分為無排卵性和排卵性兩類，其中無排卵性功血約占85％。
【病因與發病機製】機體內外諸多因素，如青春期卵巢功能不健全、絕經過渡期卵巢功能衰退、生育期產後或流產後內分泌功能紊亂，以及精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境、氣候驟變和全身性疾病等，均可通過大腦皮層和神經中樞係統影響下丘腦－垂體－卵巢軸的功能；另外營養不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應，而引起月經失調的臨床表現。
【病理】
子宮內膜會發生以下病理變化：
1.無排卵性功血
在月經周期中，子宮內膜缺乏孕激素作用常呈增殖期改變，少數呈萎縮性改變。可表現為：
（1）子宮內膜增生症：根據國際婦科病理協會（ISGP，1998）分型如下：①單純型增生；②複雜型增生；③不典型增生（此改變已不屬於功血的範疇，是子宮內膜癌的癌前病變）。
（2）增生期子宮內膜。