學習要點
本章主要介紹小兒腹瀉的概念、病因、發病機製、臨床表現、診斷治療（包括液體療法）。要求掌握小兒腹瀉的概念、病因、臨床表現、治療原則和秋季腹瀉的臨床特點；熟悉小兒腹瀉的診斷和治療措施；了解小兒腹瀉的發病機製。
小兒腹瀉是由多種病原體或多種因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的臨床綜合征，亦稱腹瀉病，是世界性公共衛生問題。腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常見多發病與死因，在我國屬於小兒第二位常見多發病。根據全國各地統計，小兒腹瀉占兒科總住院人數的12%～24%，是造成小兒營養不良、生長發育障礙和死亡的主要原因之一，故也被衛生部列為小兒四病防治之一。若病原體明確，則以其命名，如輪狀病毒性腸炎、致病性大腸杆菌性腸炎等。其發病率農村高於城市，多發於2歲以內的嬰幼兒，1歲以內約占半數。夏秋季多見。
根據腹瀉持續的時間可分為急性腹瀉（病程
2個月）。 【病因】 小兒腹瀉的病因一般分為感染性和非感染兩大類。 1.感染因素 （1）腸道內感染：可由病毒、細菌、真菌及寄生蟲等引起，以病毒和細菌多見，尤其是病毒。 1）病毒：主要為輪狀病毒，其次為腸道病毒、諾沃克病、冠狀病毒等。 2）細菌：常見的細菌有大腸杆菌（致病性、侵襲性、產毒性等）、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌等。長期大量應用廣譜抗生素導致菌群失調可誘發金黃色葡萄球菌、綠膿杆菌性腸炎。 3）真菌：有白色念珠菌、曲菌、毛黴菌等。 4）寄生蟲：有藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等。 （2）腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿係統感染、皮膚感染或急性傳染病時亦可出現腹瀉。 2.非感染因素 （1）飲食因素：喂養不當、食物過敏或中毒、雙糖酶缺乏等。 （2）氣候因素：氣候炎熱、天氣驟變或腹部受涼等均可出現腹瀉。 【發病機製】小兒腹瀉的發病機製因病因不同亦各不相同。 1.感染性腹瀉 病原體多隨食物、水進入消化道，亦可通過汙染的用具、玩具、手或帶菌者傳播。一年中有兩個流行高峰：一是發生在6、7、8月，稱“夏季腹瀉”，主要為致病性大腸杆菌與痢疾杆菌引起；二是發生在10、11、12月，稱“秋季腹瀉”，主要由輪狀病毒引起。 （1）病毒性腸炎： 1）輪狀病毒腸炎：好發生於6個月至2歲嬰幼兒。輪狀病毒是雙股RNA病毒。病毒先侵犯小腸黏膜細胞，然後在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上複製，使細胞發生空泡變性、壞死、腫脹、變短或不規則。受損的腸黏膜上皮細胞脫落，而陷窩上皮細胞迅速增生，自陷窩向外發展，覆蓋腸腔表麵，新增生的上皮細胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，致大量腸液積聚於小腸，而排出水樣大便。同時，繼發雙糖酶分泌不足，使糖類食物消化不全而積滯在腸腔內，並被細菌分解為短鏈有機酸、腸腔內滲透壓增高，進一步造成水和電解質丟失。 2）諾沃克病毒和其他病毒感染：其機製與輪狀病毒相似。 （2）細菌性腸炎：細菌性腸炎一般分為兩類。 1）產毒素性腸炎：由多種產生腸毒素的細菌引起分泌性腹瀉，如產毒性大腸杆菌、霍亂弧菌等。細菌感染腸道後先在小腸黏膜上皮細胞上黏附、定居、繁殖，然後產生耐熱（ST）和不耐熱（LT）腸毒素，細菌並不侵入腸黏膜細胞。LT腸毒素與小腸黏膜上皮細胞膜上的受體結合後激活腺苷酸環化酶使三磷腺苷（ATP）轉化為環磷酸腺苷（cAMP）；ST腸毒素則通過激活鳥苷酸環化酶使三磷酸鳥苷（GTP）轉化為環磷酸鳥苷（cGMP），二者均抑製小腸絨毛上皮細胞吸收Na^+、Cl^和水，促進Cl^分泌，使小腸液總量增多，超過結腸吸收限度而出現腹瀉。細菌在腸道上部繁殖也可分解食物引起類似飲食性腹瀉過程，並產生中毒症狀。 2）侵襲性腸炎：由各種侵襲性細菌引起滲出性腹瀉，如誌賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸杆菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等。細菌直接侵入腸黏膜，使腸黏膜發生充血、水腫、炎性細胞浸潤、滲出、潰瘍等病理改變，從而排出含有大量白細胞、紅細胞的痢疾樣大便。常伴發熱、腹痛、裏急後重等症狀。 2.非感染性腹瀉 非感染性腹瀉主要由飲食不當引起。嬰幼兒胃腸功能較弱，當進食過量或食物成分不合理時，則加重胃腸道負擔，發生消化功能紊亂，使食物不能被充分消化和吸收，積滯於小腸上部致腸腔內酸度降低，有利於下消化道細菌上移、繁殖，並分解食物產生腐敗和發酵（內源性感染）。食物分解產生短鏈有機酸（乙酸、乳酸等），使腸腔內滲透壓增高（滲透性腹瀉），同時腐敗性毒性產物（如胺類）刺激腸壁，使腸蠕動增加，引起腹瀉（動力性腹瀉）、脫水和電解質紊亂，由於毒性產物被吸收，可出現不同程度的中毒症狀。 【臨床表現】通常分為輕型腹瀉和重型腹瀉。 1.輕型腹瀉 輕型腹瀉多為飲食因素、腸道外感染或氣候因素所致。主要表現為胃腸道症狀，食欲缺乏，嘔吐或溢乳，大便次數增多，每日多在十次以內，呈黃色或黃綠色、蛋花湯樣或稀糊狀便，酸臭，常有泡沫及食物殘渣和白色或黃白色奶瓣。大便鏡檢可見大量脂肪球和食物殘渣。無明顯水、電解質及酸堿平衡紊亂表現，也無明顯中毒症狀。 2.重型腹瀉 重型腹瀉多因腸道內感染所致，也由可輕型腹瀉逐漸加重發展而來。除有較重的胃腸道症狀外，還有明顯的水、電解質及酸堿平衡紊亂和明顯的全身中毒症狀，如發熱、煩躁、嗜睡，精神萎靡，甚至休克、驚厥、昏迷等。 （1）胃腸道症狀：嘔吐較重，可吐咖啡樣物。腹瀉頻繁，每日十餘次甚至數十次，量多，呈黃色或黃綠色，蛋花湯樣或水樣，可有少量黏液，大便鏡檢可見脂肪球及少量白細胞。 （2）脫水：由於吐瀉和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少。脫水可致體液中電解質、酸堿發生紊亂。 1）脫水程度：根據臨床症狀、體征及病史綜合判斷脫水程度。①輕度脫水：體液丟失量約占體重的5%以下。患兒哭有淚，眼眶、前囟稍凹陷，皮膚彈性稍差，口腔黏膜稍幹燥，尿量稍減少，四肢尚溫。②中度脫水：體液丟失量占體重的5%～10%。患兒精神差，煩躁，哭時淚少，眼眶、前囟明顯凹陷、皮膚彈性差，口腔黏膜幹燥，尿量明顯減少，四肢稍涼。③重度脫水：體液丟失量占體重的10%以上。患兒精神萎靡，哭時無淚，眼眶、前囟極度凹陷、閉目露睛，皮膚彈性極差或消失，口腔黏膜極幹燥，尿量極少或無尿，常伴周圍循環衰竭。 2）脫水性質：根據水和電解質丟失的比例不同，分為高滲性、低滲性和等滲性脫水，其中以等滲性脫水最多見。①等滲性脫水：水和電解質等比例地丟失，血清鈉為130～150mmol／L。患兒細胞外液量和循環量減少，但細胞內液無明顯改變，細胞內外滲透壓正常，臨床表現為上述一般的脫水症狀。②低滲性脫水：電解質丟失的比例大於水分丟失的比例，血清鈉150mmol/L。雖細胞外液量減少，但由於高滲，水從細胞內向細胞外轉移，使細胞外液可得到部分補償，故在失水量相同的情況下，其脫水征象比其他兩種脫水為輕。由於高滲使腦脊液壓力降低、神經細胞脫水、皺縮、腦血管擴張甚至破裂出血，亦可發生腦血栓。 知識鏈接：血漿滲透壓 血漿滲透壓的種類：血漿中有多種溶質，大致分為兩類。一類為低分子物質，如無機離子、尿素、葡萄糖等，它們所形成的滲透壓，稱為晶體滲透壓；另一類為高分子物質，如血漿蛋白，它們所形成的滲透壓，稱為膠體滲透壓。 滲透壓的大小：決定於溶液中溶質顆粒（分子或離子）數目的多少，而與溶質的種類和顆粒的大小無關。在單位體積溶液中，溶質的濃度越高，其顆粒數目就越多，於是其滲透壓也就越大。表示滲透壓的方式有兩種：一是毫滲透壓摩爾濃度（單位為mOsmol/kg）；另一是毫米汞柱（mmHg）。1mOsmol/kg約相當於19.3mmHg。正常人的血漿滲透壓約為300mOsmol/kg（波動範圍為280～310mOsmol/kg）。 （3）酸中毒：以代謝性酸中毒最多見。其原因為腹瀉丟失大量堿性腸液；進食少和吸收不良，脂肪分解增加，產生大量酮體；脫水時，血容量減少，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；腎血流量減少，排酸保堿功能下降，酸性代謝產物瀦留。 根據HCO或CO2結合力降低的程度，可將酸中毒分為3度。①輕度：HCO或CO2結合力18～13mmol/L。②中度：HCO^或CO2結合力13～9mmol/L。③重度：HCO或CO2結合力 輕度酸中毒臨床症狀常不明顯；較重的酸中毒表現為精神萎靡、惡心、嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快，呼氣時有丙酮味。嬰兒呼吸改變不明顯，僅表現為精神萎靡、麵色蒼白、拒奶等。 （4）低鉀血症：產生原因主要有嘔吐、腹瀉丟失大量鉀離子；進食少，鉀的攝入量不足。在脫水未糾正前，鉀總量雖減少，但由於血液濃縮、酸中毒時鉀離子由細胞內向細胞外轉移、尿量減少、鉀排出減少等原因，血鉀多在正常範圍之內，不出現低鉀的表現。而在補液過程中，由於血鉀被稀釋、輸入的葡萄糖合成糖原需要鉀，酸中毒糾正後鉀離子從細胞外回到細胞內，尿量增多，排鉀隨之增加等因素，使血鉀明顯降低而出現低鉀的表現。 血鉀 （5）低鈣、低鎂血症：多見於久瀉、活動性佝僂病和營養不良患兒。腹瀉時丟失大量鈣鹽和鎂鹽及吸收減少使體內總鈣、鎂量降低。低鈣常發生在補液過程中和酸中毒被糾正後，因為血液被稀釋；酸中毒被糾正，結合鈣增多，離子鈣減少。血清鈣 3.不同病原體所致腹瀉的臨床特點 （1）輪狀病毒腸炎（又稱秋季腹瀉）：最常見。其臨床特點為：好發於秋、冬季；6個月至2歲嬰幼兒多見；常伴上感症狀，感染中毒症狀不明顯；嘔吐可先於腹瀉；大便黃色蛋花湯或水樣，無腥臭味；易並發脫水、電解質和酸堿紊亂；為自限性疾病，病程3～8d左右。大便鏡檢無異常或有少量白細胞。 （2）產毒素性細菌引起的腸炎：多發於夏季；起病較急，潛伏期1～2d；大便黃色水樣或蛋花湯，腥臭，混有黏液；常伴嘔吐，嚴重者伴發熱、脫水、電解質和酸堿紊亂；有自限性，自然病程3～7d或較長。大便鏡檢可無白細胞。 （3）侵襲性細菌性腸炎：全年均可發病，多見於夏季；潛伏期長短不等；腹瀉頻繁，大便黏液膿血樣，腥臭味；常伴惡心、嘔吐、腹痛和裏急後重，可出現嚴重全身中毒症狀或休克；大便鏡檢有大量白細胞及數量不等的紅細胞。 （4）其他病原體腸炎：也各具特點，如金黃色葡萄球菌腸炎大便為暗綠色海水樣大便；白色念珠菌腸炎大便為泡沫較多帶黏液，可見豆腐渣樣細塊（菌落）等。 【輔助檢查】 1.血常規檢查 白細胞總數升高提示細菌感染，若降低則一般屬病毒感染，嗜酸性粒細胞升高，提示寄生蟲或過敏性病變。 2.糞便檢查 大便常規檢查通常僅見脂肪滴、不消化食物和少量白細胞。大便有紅細胞、膿細胞者，可見於侵襲性大腸杆菌感染等。必要時做大便培養及藥物敏感試驗或做病毒學檢查。 3.生化檢查 中度以上脫水者，測定血清鈉、鉀及氯化物。血鈉可提示脫水的性質。重者應做血氣分析或CO2結合力、尿素氮等。出現驚厥者應查血鈣及血鎂等。 【診斷】根據發病季節、病史（包括喂養史和流行病學資料）、臨床表現和大便性狀可做出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質）、電解質紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因，可結合大便常規、大便培養等進一步明確病因，以指導治療。 【治療】 治療原則為：調整飲食；合理用藥；預防和糾正脫水；加強護理，預防並發症。 （一）急性腹瀉的治療 1.調整飲食 急性腹瀉病患兒應繼續飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短疾病恢複的時間。但應根據疾病情況、個體消化吸收功能及平時的飲食習慣進行合理調整。母乳喂養兒繼續哺乳，暫停輔食；人工喂養者給米湯或稀釋的牛奶、酸奶或脫脂奶、粥、麵等，逐漸過渡到正常飲食。病毒性腸炎常有繼發性雙糖酶缺乏，對疑似患兒宜采用去雙糖飲食，如每100mL鮮豆漿加2.5%～5%葡萄糖或食用發酵酸奶或去乳糖配方奶等。有嚴重嘔吐者可暫時禁食4～6h（不禁水），好轉後繼續飲食。嚴重患兒口服營養物質，不能耐受者應加強支持療法，有條件者可采用全靜脈營養。腹瀉停止後，應逐漸恢複營養豐富的飲食，每日再加餐1次，共2周。 2.合理用藥 （1）控製腸道內外感染：非感染因素所致腸炎和病毒性腸炎無特效療法，一般不用抗生素，應用飲食療法、液體療法，選用微生態製劑和黏膜保護劑。細菌性腸炎需針對不同病原菌選用敏感的抗生素，最好依據細菌培養及藥敏試驗結果來指導用藥。一般留取糞便進行常規檢查和培養後，可進行經驗性用藥，目前臨床常選用青黴素類、頭孢菌素類（第2代、第3代）等，也可選用大環內酯類如紅黴