學習目標
識記：老年人藥物代謝特點和老年人用藥原則。
理解：人體器官係統老化和代謝改變對藥物代謝的影響；老年人用藥注意事項。
運用：能結合老年人的具體病情，為老年人提供安全用藥護理和指導。
【案例】
孫某，女性，70多歲。頻發室性期前收縮，門診就醫治療時，給予口服胺碘酮0．2mg，每日3次，2日後醫師調整了用藥次數，給予每日1次，2周後，出現肺泡纖維性肺炎、病態竇房結綜合征、甲狀腺功能亢進症、便秘等表現。收治入院，停用胺碘酮後，2月以後觀察餘血中還能查出該藥含量。
問題探討：
1．為什麼2個月後血中還能查出該藥含量？
2．血中胺碘酮濃度增高時會出現哪些不良反應？
3．針對該病人如何進行胺碘酮的用藥護理？
第一節概述
藥物治療是幫助老年人戰勝疾病、恢複健康、減少並發症和死亡的重要措施之一。老年人由於年齡的增長，機體各組織器官的結構和生理功能均有不同程度退化，藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄能力也隨之相應發生變化，容易蓄積在體內，致使藥物在體內的半衰期延長。同時，老年人肝腎功能減退，藥物排泄變慢，並且常患有多種疾病，以致使用藥品種類增多，容易發生藥物中毒或不良反應等。因此，護理人員必須了解藥物代謝以及藥效學的特點，掌握安全用藥的原則和護理措施，指導老年人進行安全用藥，避免和減少藥物不良反應，提高藥物療效。
一、老年人藥物代謝特點
(一)藥物吸收
1．老年人胃腸道吸收功能退化，藥物吸收的速度與程度下降，主動轉運和吸收鈣、鐵、乳糖等物質的能力明顯下降。使某些藥物如對乙酰氨基酚等的達峰時間延長，血藥峰濃度降低，也可使某些在胃中代謝的藥物如左旋多巴因胃排空減慢而有效吸收減少。
2．老年人胃壁細胞功能降低，胃酸分泌比年輕人減少25%~35%，胃液pH值增高，可改變某些藥物的溶解性，從而影響藥物吸收。由於胃酸分泌減少，可使弱酸性藥物如苯巴比妥離子化程度增大，因而藥物吸收減少，對於需要酸性環境水解生效的前體藥物，就會降低其生物利用度。
3．聯合用藥也影響某些藥物的吸收，如瀉藥可減少其他口服藥物的吸收。
4．胃腸道排空速率減慢，藥物在胃內停留時間延長，對胃腸道刺激增加，同時也可造成藥物在胃內吸收量的改變。如對乙酰氨基酚，由於排空速度減慢，因而達有效血藥濃度的時間推遲。
(二)藥物分布
藥物的分布取決於人體內血流量的多少、血漿蛋白結合率、機體的組成成分及藥物的理化性質。
1．老年人的心排血量低，血流灌注不足，一般在30歲以後每年遞減1%，而血流量的減少會影響藥物到達組織器官的濃度。如有心功能不全將會使這一影響更加明顯，心功能不全時將明顯影響地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺和氫氯噻嗪等的吸收。相反，老年人肝血流量下降，對脂溶性藥物(如普萘洛爾)的首過消除作用減弱，故老年人應用容易引起不良反應。
2．脂肪比例增加，體內水分不足，致使一些水溶性較強的藥物(如安替比林、對乙酰氨基酚、地高辛、呱替啶等)在體內組織的分布減少，血藥濃度較高，因此不良反應或毒性反應出現機會增加。相反，脂溶性較大的藥物(如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等)因組織中分布較多，消除慢，作用時間延長，容易引起蓄積中毒。
3．老年人血漿蛋白的濃度隨年齡的增長有所降低，同時藥物與紅細胞的結合減少，可使遊離藥物濃度增加。如華法林、水楊酸鹽等，由於競爭性結合血漿蛋白，使遊離藥物濃度增加而引起出血；呱替啶、地西泮等與紅細胞的結合率在老年人明顯降低，遊離血藥濃度較年輕人高。
(三)藥物代謝
肝是藥物代謝的重要器官。隨著年齡增加，老年人肝髒的藥物氧化酶及血流量明顯減少，影響藥物的半衰期和藥物的清除，某些依賴肝代謝的藥物，如普萘洛爾、利多卡因、胺碘酮等受肝血流量和肝清除率的影響，半衰期延長，再加上肝細胞的減少，藥物的代謝功能明顯降低，若連續給藥易出現毒性反應。如苯二氮類藥物，老年人在應用經肝代謝的藥物時應調整劑量。
(四)藥物排泄
腎是藥物排泄的重要器官，老年人腎血流量減少(僅為成人的50%)，腎重量減輕，腎小球濾過率、腎小管分泌和重吸收功能均明顯降低，導致腎排泄藥物的能力減小，引起藥物在體內蓄積。
故應用主要經腎排泄的藥物如氨基苷類、地高辛、苯巴比妥、磺脲類降糖藥等時應注意調整劑量和給藥時間間隔。
二、老年人藥效學特點
藥物進入機體後產生的藥效除與血藥濃度有關外，與機體組織器官對藥物敏感性關係很大。
老年人藥效學的改變主要涉及藥物在特定作用部位、特定濃度所表現的生理效應、類型強度與持續時間的變化。老年人各器官結構功能老化、適應力減退、內環境穩定調節能力下降和藥物代謝的改變等，改變了到達作用部位或受體的藥物濃度；加之細胞和受體數量、反應性的變化，共同引起藥效學的改變。總的來說，老年人對藥物的適應力和耐受性降低，使機體對藥物的敏感性發生改變。老年人藥效學的變化主要包括：老年人對藥物反應性的變化；老年人用藥個體差異較大；老年人用藥不良反應危險性增加。
(一)對中樞神經係統藥物敏感性、耐受性改變
隨著年齡增加，老年人大腦重量減輕，大腦神經細胞萎縮，神經纖維退變，腦合成神經遞質的能力下降，腦血流量減少，以致高級神經功能減退。因此，老年人對中樞性抑製藥特別敏感，如對鎮靜催眠藥苯二氮類、巴比妥類藥物等敏感性增強，老年人應用易出現精神錯亂和共濟失調，靜脈注射可出現呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心跳停止。老年人對抗膽堿藥的耐受性很差，易發生抗毒蕈堿樣不良反應，如排尿困難、便秘、口幹，甚至神誌不清、抽搐、譫妄等。老年人普遍對吩噻嗪類藥物耐受性降低，易產生體位性低血壓、過度鎮靜以及遲發性運動障礙等並發症。少數老年人應用氯丙嗪可引起自殺，應用利血平可能引起精神抑鬱和自殺傾向。氟喹諾酮類藥在常用劑量下易引起驚厥。老年人對具有耳毒性的藥物，如氨基苷類、依他尼酸等更敏感，易致聽力損害。
(二)對心血管係統藥物敏感性、耐受性改變
老年人心血管係統功能減退，表現為心肌收縮力與順應性減退，心排血量減少；交感神經和副交感神經逐漸變性，乙酰膽堿、去甲腎上腺素及5-HT等神經遞質均減少，致使自主神經功能紊亂；壓力感受器的敏感性降低，血壓調節功能降低；對洋地黃、強心苷的正性肌力作用敏感性降低，而對其毒性反應的敏感性增高；當應用吩噻嗪類藥、三環類抗抑鬱藥、β受體拮抗藥、利尿藥、抗高血壓藥時容易發生體位性低血壓。因此，老年人應用敏感性增強的藥物時應注意掌握劑量，在使用升壓藥時，應考慮到老年人動脈硬化的潛在危險。在使用抗心律失常藥物時注意可能引起竇性停搏，甚至阿—斯綜合征。另外，老年人對某些藥物敏感性降低，如老年人應用阿托品時加快心率的作用不及年輕人，對異丙腎上腺素加快心率的作用也比年輕人弱，而普萘洛爾減慢心率的作用減弱。以上改變皆源於老年人自主神經係統功能改變、腺苷酸環化酶活性降低或有關受體數目減少。
(三)對內分泌係統藥物敏感性、耐受性改變
老年人體內各種激素的分泌量及受體數量隨老化發生相應改變，從而導致藥物反應性的差別。如老年人細胞內糖皮質激素受體數目減少、反應性降低，對葡萄糖轉運和代謝的抑製作用比年輕人低3~5倍，老年人性激素分泌與性激素受體數目減少，生物學反應也相應發生變化。圍絕經期適當補充性激素可緩解機體的不適症狀，但不宜長期大量應用，因雌激素過量可引起女性子宮內膜和乳腺癌變，雄激素過量可造成男性前列腺增生或癌變。老年人糖代謝調節功能減退，對胰島素的耐受性下降，用藥時易引起低血糖和低血糖性昏迷。同時，老年人大腦耐受低血糖能力也差，如不及時糾正低血糖可引起嚴重或永久性腦損害，如同時口服降糖藥和普萘洛爾易發生致死性低血糖。因此，老年人在選用降糖藥物時，應以短效降糖藥為宜。
(四)對凝血藥物敏感性改變
老年人體內Ⅰ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ活性凝血因子合成功能低下和血管發生退行性病變可致止血反應減弱，故老年人對肝素和香豆素抗凝血作用敏感，一般治療量即可引起凝血障礙，且有自發性內出血的危險。