學習目標
識記：老年人慢性阻塞性肺氣腫、冠心病、糖尿病以及各分類腦卒中的臨床特點。
理解：老年人呼吸係統生理性改變與呼吸係統疾病的關係；老年人心血管係統生理改變及其與心血管疾病的關係；老年人糖尿病臨床表現的發生原因及機製；腦卒中臨床表現與預後關係、腦卒中對老年人的健康危害。
運用：能結合具體案例分析老年人呼吸係統疾病的誘因和危險因素，對老年病人進行健康教育；並為老年慢性阻塞性肺氣腫病人製訂護理計劃，實施護理。能結合具體案例分析老年心血管疾病的病因和危險因素，對老年心血管疾病病人及家屬進行健康教育；並為老年心血管疾病病人製訂護理計劃，實施護理。能結合具體案例分析老年糖尿病的潛在危害和護理重點，並對老年糖尿病病人及家屬進行健康教育。能結合具體案例分析老年人發生腦卒中的危險因素，指導病人及家人預防複發和康複訓練；並為腦卒病人製訂護理計劃，實施護理。
第一節慢性阻塞性肺氣腫
【案例】
丁某，男性，65歲。反複咳嗽、咳痰15年，呼吸困難7年；1周前受涼後咳嗽、咳黃色膿性痰，2日前痰不易咳出遂來院就診。病人有吸煙史45年，每日15支，飲白酒35年，每日5兩。於15年前開始咳嗽、咳痰，每年冬季發作，持續約3個月；經常服用抗感染、止咳、化痰藥物和支氣管擴張噴霧劑。體格檢查發現桶狀胸，叩診雙肺過清音，聽診兩側呼吸音減弱，左下肺聞及濕囉音。
動脈血氣分析：pH7．36，PaO268mmHg，PaCO255mmHg。
問題探討：
1．病人目前存在哪些主要護理問題？
2．針對該病人如何進行健康教育？
慢性阻塞性肺氣腫是指慢性支氣管炎、支氣管哮喘、廣泛性支氣管擴張症等慢性肺部疾病引起的一種慢性氣道阻塞性肺疾病。其中極大多數是由慢性支氣管炎引起，是重要的慢性呼吸係統疾病，患病人數多，病死率高，久之易形成慢性肺源性心髒病。臨床上慢性阻塞性肺疾病主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。
【病因】
肺氣腫與吸煙、空氣汙染、小氣道感染、肺塵埃沉著症等關係密切，尤其是慢性阻塞性細支氣管炎是引起肺氣腫的重要原因。
【發病機製】
(一)阻塞性通氣障礙
慢性細支氣管炎長期發作，小氣道狹窄、阻塞或塌陷，導致阻塞性通氣障礙。吸氣時空氣可經存在於細支氣管和肺泡之間的Lambert孔進入閉塞遠端的肺泡內，而呼氣時，Lambert孔閉合，空氣不能排出，導致肺泡內殘氣量增多。細支氣管周圍的慢性炎症使肺泡壁破壞、彈性減弱，肺排氣能力下降，末梢肺組織則因殘氣量不斷增多而發生擴張，肺泡孔擴大，肺泡間隔斷裂，擴張的肺泡互相融合形成氣腫囊腔。
(二)彈性蛋白酶、氧自由基增多
慢性支氣管炎伴有肺部感染，尤其是吸煙者，肺組織內滲出的中性粒細胞和單核細胞較多，可釋放大量彈性蛋白酶，同時，還生成大量氧自由基。彈性蛋白酶能降解肺組織中的彈性硬蛋白、結締組織基質中的膠原和蛋白多糖，破壞肺泡壁結構；氧自由基能使彈性蛋白酶抑製物α1-抗胰蛋白酶失活。α1-抗胰蛋白酶由肝細胞產生，能抑製蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶等多種水解酶的活性。遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原發性肺氣腫的原因，α1-抗胰蛋白酶缺乏的家族肺氣腫發病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺氣腫。但是，在我國原發性肺氣腫非常罕見，最常見是繼發的慢性阻塞性肺氣腫。
【臨床表現】
(一)症狀
肺氣腫階段主要症狀是逐漸加重的呼吸困難。早期僅在體力活動時出現呼吸困難，隨著肺氣腫程度加重氣短逐漸明顯，甚至休息時也出現呼吸困難，並常感胸悶。當合並呼吸道感染時，症狀加重，並可出現缺氧、酸中毒等一係列症狀。
(二)體征
典型肺氣腫病人胸廓前後徑增大，呈桶狀胸；觸診呼吸運動減弱，語音震顫減弱；叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降；聽診時呼吸音減弱，呼氣延長，用力呼吸時兩肺底部可聞及濕囉音和散在的幹囉音。若出現劍突下心音增強，肺動脈瓣第二心音亢進提示早期肺源性心髒病。
(三)並發症
自發性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心髒病等。
(四)心理狀況
不少中老年病人長期咳喘，過早喪失勞動能力，往往因此悲觀失望，有的甚至喪失生活信心。
【輔助檢查】
(一)X線檢查
肺氣腫時肋間隙增寬，肋骨平行，橫膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長。
(二)呼吸功能檢查
殘氣量超過肺總量的40%，最大通氣量低於預計值的80%，肺總量超過預計值的100%，1秒用力呼吸量低於肺活量的60%。
【治療原則】
1．防治原則肺氣腫病理改變為不可逆損害，防治原則是防止肺功能的進一步損害。主要是：①解除可逆的氣道阻塞因素。②預防和控製氣道感染。③避免吸煙和其他有害氣體的刺激。
④控製咳嗽和痰液生成。⑤解除病人的心理擔憂。
2．具體措施①解痙、平喘。②抗感染。③呼吸肌功能鍛煉。④家庭氧療。
【護理診斷】
1．氣體交換受損與肺通氣功能障礙、殘氣量增加有關。
2．營養失調：低於機體需要量與食欲降低、能量消耗增加有關。
3．清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液黏稠有關。
4．焦慮與病情反複發作影響日常生活有關。
【護理措施】
(一)飲食護理
病人需補充必要的蛋白質，如雞蛋、瘦肉、牛奶、動物肝髒、魚類、豆製品等。寒冷季節應補充一些含熱量高的肉類暖性食品以增強禦寒能力，適量進食羊肉、狗肉、牛奶、動物肝髒、魚類、豆製品等。還應經常進食新鮮蔬菜、水果，以確保對維生素C的需要。含維生素A的食物也是不可少的，有保護呼吸道黏膜的作用。根據病情和飲食習慣為肺氣腫病人製訂個體化的高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食計劃。
(二)活動安排
肺氣腫病人活動應因地、因時製宜，量力而行，合理運動可以改善症狀。活動力爭在室外，可以散步、快速行走，即使在室外曬太陽也有好處。練習腹肌呼吸是肺氣腫病人的主要運動。
(三)對症護理
1．觀察生命征及咳嗽、痰液性狀，促進痰液的排出。
2．病人呼吸困難發紺明顯時，給予半臥位，一般是采取鼻導管低流量(1~2L/min)、低濃度(25%~29%)、持續(超過15h/d)氧氣吸入。鼻塞及鼻導管定期更換消毒。
3．縮唇腹式呼吸指導，病人可采取立位、坐位或仰臥位，先將全身放鬆，特別是肩背部。先均勻呼吸3分鍾，將兩手分別放在前胸及腹部。練習從呼氣開始，縮唇由口徐徐呼氣，收腹，胸部前傾，並用手按壓腹部盡量將氣呼盡；呼氣完畢用鼻孔吸氣，並盡量挺腹，胸部不動。呼與吸時間比為2∶1或3∶1，每分鍾8~10次，每日鍛煉2次，每次10~20分鍾。
【出院指導】
1．戒煙吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。
2．預防上呼吸道感染氣候驟變或寒冷季節要注意保暖，加強個人衛生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強體質。每日堅持做保健按摩，尤其對迎香穴(鼻翼兩側)、人中穴、風府穴(枕後正中凸陷處)、合穀穴，按逆時針方向各按摩60次。冷水洗臉、洗鼻有助於提高身體的抵抗力，預防上呼吸道感染。
3．改善環境衛生加強個人勞動保護，保持環境衛生清潔，處理“三廢”，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響，以降低發病率。
4．積極治療，堅持鍛煉積極配合治療及康複鍛煉可減少疾病發作，保護肺功能，提高生活質量，防止並發症的發生。堅持呼吸鍛煉和全身運動鍛煉，製訂呼吸功能和步行訓練計劃，循序漸進，逐漸增加次數和深度，鍛煉必須持之以恒。
5．家庭氧療家庭氧療設備可選擇液態氧、壓縮氣壓氧及家庭用製藥氧機。一般每日氧療12~15小時最佳，告知病人及家屬吸氧濃度、流量及物品的清潔消毒方法。病人可以去森林、海邊等空氣清新地區療養，但不宜去海拔高、空氣稀薄、氣壓低的高山地區，以免加重呼吸困難。