學習目標
識記：老年癡呆的概念、分類；阿爾茨海默病的臨床特點；帕金森病的概念及其主要症狀；老年人骨質疏鬆症的臨床特點。
理解：阿爾茨海默病的病程分期；“鉛管樣強直”“齒輪樣強直”“慌張步態”等臨床表現；老年人骨質疏鬆症的診治要點。
運用：能結合具體案例分析老年癡呆、帕金森病、老年人骨質疏鬆症可能的發病因素，並對老年病人進行健康教育。能結合具體案例，為老年性癡呆、帕金森病、老年骨質疏鬆症病人製訂護理計劃，並實施護理。
第一節老年癡呆
【案例】
王某，女性，78歲，退休工人。病人於2004年起自覺記憶力減退，經常丟三落四，經常忘記需要做的事情，想好了要說的話轉身想說時即想不起來。2006年開始發現病人出現睡眠障礙，常說有人要偷她的東西，經常重複說話。近半年來記憶力下降尤為明顯，獨自外出不知道回家。手腳顫抖，走路不穩，不認識家人，不知大小便，生活基本不能自理。既往無特殊病史。入院檢查：頭顱CT見明顯腦萎縮；表情呆滯、目光無神、流涎；問“有幾個子女”“叫什麼名字”“家住哪裏”“現在何處”等問題時均不能回答。醫療診斷為“阿爾茨海默病”。
問題探討：
1．何謂阿爾茨海默病？
2．病人目前存在哪些主要護理問題？
3．如何預防阿爾茨海默病？如何保證老年人的安全？
老年癡呆是指發生在老年期由於大腦退行性病變、腦血管病變、腦外傷、腦腫瘤、顱內感染、中毒或代謝障礙等病因所致的以慢性進行性智力及認知功能衰退和行為人格改變為主要表現的一種神經精神疾病。老年癡呆包括老年性癡呆，又稱阿爾茨海默病、血管性癡呆，又稱多發性梗死癡呆、混合性癡呆和其他類型癡呆(如帕金森病、乙醇依賴、外傷、中毒等引起的癡呆)。老年癡呆是繼腫瘤、心髒病、腦血管病之後引起老年人死亡的第四大病因。
臨床上以AD和VD為主，占老年癡呆的70%~80%。AD約占老年癡呆總數的60%以上。我國60~69歲人群中，AD患病率為2．3%，70~79歲為3．97%，80歲以上為20%~32%。目前我國AD病人已超過600萬，且隨著老齡人口增多，患病人數也逐漸增多，帶來沉重的社會和經濟負擔。
本節主要講述阿爾茨海默病。
【病因與發病機製】
AD是一組病因未明的原發性退行性腦變性疾病，其發生為多種因素相互作用的結果。近年來國內外大量研究的重點集中在遺傳學、神經遞質學說、病毒感染及免疫學等方麵。
(一)遺傳因素
AD具有家族聚集性，約20%病人有陽性家族史，其一級親屬有很大的患病危險性。分子生物學研究證明，第21號、19號、14號和1號染色體上有異常基因位點，這些受累基因所編碼的蛋白質分別為β澱粉樣蛋白(β-AP)、載脂蛋白E(ApoE)、早老素蛋白-1(PS-1)和早老素蛋白-2(PS-2)。這些基因的突變和多肽性改變與AD發病有關。
(二)神經遞質學說
與AD相關的遞質改變有乙酰膽堿係統、單胺係統、氨基酸類和神經肽遞質，其中膽堿乙酰轉移酶和乙酰膽堿類遞質的減少是AD的重要原因。神經藥理學研究證實，AD病人有大腦皮質和海馬部位乙酰膽堿轉移酶活性降低，直接影響乙酰膽堿的合成和膽堿能係統的功能。此外，促腎上腺皮質激素釋放因子及去甲腎上腺素均明顯減少，多巴胺羥化酶活性均顯著降低。
(三)病毒感染
實驗證明，使羊腦組織變形的病毒接種於小白鼠腦內可出現典型的老年斑。體外實驗顯示，皰疹病毒感染能使嗜鉻細胞PC12細胞乙酰膽堿轉移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的原因之一。
(四)金屬作用
部分AD病人腦內鋁濃度可達正常腦的10~30倍，老年斑(SP)核心中有鋁沉積。研究證實，鋁可引起神經元變性，人類中樞神經係統變性疾病均與鋁有關聯。
(五)免疫功能紊亂、自由基損傷
免疫功能紊亂、自由基損傷等均與AD的發病有關。AD的腦反應性抗體比對照組高20%，說明本病病人的自身抗體含量增加，可能對神經元的消失和衰老起作用。
(六)其他
高齡、腦外傷、環境因素及心理社會因素等與本病的發生有一定關係。如喪偶、獨居、文化程度低、經濟窘迫和生活顛沛者，患病機會較多。
【臨床表現】
起病隱匿，常無確切起病時間，早期往往不易被發現，一旦發生，即呈不可逆的緩慢進展。
(一)臨床症狀
1．記憶障礙為阿爾茨海默病的早期最突出的症狀或核心症狀。最初出現的是近記憶力下降，不能記住和學習新知識、新事物，以後逐漸對往事也出現遺忘。嚴重時迷失回家的路、忘記家人的名字、不認識家人等，以致發生完全性遺忘。
2．行為與人格障礙是早期表現之一。表現為性情固執、自我為中心、自私、多疑、對周圍環境興趣減少、對人冷淡，不修邊幅、不講衛生、隨地便溺、語言粗俗、對異性不禮貌，甚至當眾裸體等。
3．語言障礙語言改變是皮質功能障礙的敏感指標。失語是AD的常見特征性症狀，在其他原因的癡呆中不常見。表現為找詞困難，可以理解他人語言卻不知如何回答，或用詞不當、不能命名。至晚期出現構音障礙，甚至緘默不語。
4．認知障礙指掌握和運用知識的能力障礙，包括語言和非語言技能、記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力。在AD的早期就可出現失算、判斷力差、概括能力喪失、注意力分散，甚至喪失生活能力。
5．定向力障礙對於時間、地點、人物的定位能力發生障礙。最常見的是地點定向障礙，如不認識自己熟悉的環境，表現為經常迷路、走失。隨著病情進展，人物定向也出現問題，以致不認識親朋好友，不認識自己的子女。病情嚴重時，病人無法想起現在是哪年哪月哪日，分不清白天與黑夜。定向力障礙在傍晚及夜間更明顯，尤其在陌生的環境會使這些症狀更為惡化。
(二)伴隨症狀
精神病性症狀即為AD的伴隨症狀。表現為主動性減少、情感淡漠或失控、抑鬱、不安、興奮或欣快、失眠、妄想(被害、被竊、嫉妒妄想等)、幻覺(幻聽、幻視)、徘徊、無意義多動、自言自語或大聲說話、焦躁不安、攻擊傾向等。這些症狀常是AD病人求治的原因。
(三)體征
AD一般無神經係統體征，早期約7%病人有肌陣攣發作，晚期可出現錐體束征陽性或癲癇(全身強直陣攣)發作。
(四)病程分期
第一期(遺忘期)：主要表現為近期記憶力下降，漸漸出現計算能力、定向力障礙，活動範圍減少，生活尚能自理。此期可持續1~3年。
第二期(混亂期)：表現為近期、遠期記憶均受損，空間定向障礙進一步嚴重，伴有失認、失語、思維情感障礙及個性人格改變明顯，行為明顯異常，部分日常生活需人照料。此期為2~10年。
第三期(極度癡呆期)：表現為完全緘默，運動障礙明顯，臥床或坐輪椅，生活完全不能自理，常伴有惡病質、肌強直和大小便失禁。此期為8~12年。
【輔助檢查】
1．腦電圖檢查可以表現正常或呈非特異性的彌漫性慢波，α波節律變慢、波幅變低，甚至在疾病嚴重時可以消失，一般來說，腦電圖變化的程度與病人的智能損害程度之間具有一定關係。
2．影像學檢查頭顱CT主要顯示腦萎縮。表現為兩大腦半球腦溝增多、加深、腦裂增寬，顳葉(主要是顳中回)萎縮，MRI顯示的腦萎縮或腦室擴大較CT更清晰，更敏感，且能測量整個顳葉或海馬、杏仁核等結構的體積，對AD的早期診斷具有重要意義。
3．心理測驗簡易智力狀態檢查(MMSE)、長穀川癡呆量表可用於篩查癡呆；韋氏記憶量表和臨床記憶量表可測查記憶；韋氏成人智力量表可進行智力測查。
【治療原則】
目前尚無根治和逆轉病程的藥物，以預防為主。治療上應早發現、早診斷、早治療，采取綜合措施，以維持、改善腦功能，延緩疾病的進展。
(一)一般治療
飲食中補充富含磷脂酰膽堿、維生素A、維生素E以及鋅、硒等微量元素的食物，限製鋁的攝入等。日常生活提供必要的照料，保證老年人安全。
(二)藥物治療
以口服為主，常用的藥物如下。
1．乙酰膽堿酯酶抑製劑(AChEI)是一種口服可逆性膽堿酯酶抑製劑，如他克林、多奈呱齊、重酒石酸卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉堿甲等，此類藥物通過抑製大腦中的膽堿酯酶的活性，提高腦皮質內乙酰膽堿的水平，有利於改善癡呆病人的學習和記憶能力。
2．穀氨酸(NMDA)受體拮抗藥如美金剛(易倍申)，可減少穀氨酸的神經毒性作用，保護神經細胞，改善記憶。用於治療中重度阿爾茨海默病。
3．γ-氨基丁酸(GABA)類促智藥為腦代謝改善藥，此類藥物能促進腦神經細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，從而增強病人的反應性、興奮性和記憶力。如吡拉西坦(腦複康)、茴拉西坦、奧拉西坦等。
4．腦血循環改善劑通過改善腦血流和擴張腦血管，增加腦細胞的供血供氧。常用的有阿米三嗪、銀杏葉製劑、尼麥角林等。
5．抗氧化劑如維生素E，長期服用能延緩AD的進展。
(三)並發症的治療
維持水電解質平衡，防治感染，必要時進行抗抑鬱、抗焦慮及其他抗精神藥物治療。
【護理診斷】
1．記憶受損與大腦退行性改變記憶力下降有關。
2．自理缺陷與認知、行為障礙有關。
3．語言溝通障礙與認知障礙有關。
4．有受傷的危險與癡呆導致定向障礙、精神障礙等有關。
5．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養不良有關。
6．營養失調：低於機體需要量與攝入不足有關。
【護理措施】
(一)一般護理
1．日常生活照料對癡呆老年人要著重生活照顧，如督促、幫助病人日常梳洗、大小便。隨時為老年人增減衣服，以免受涼。指導病人穿衣，用尼龍搭扣替代拉鎖。衣被整潔、幹燥。
2．安全護理居室設施應盡量簡單，光線充足，室內環境舒適，空氣新鮮。應無門檻、地毯等障礙，地麵要防滑，在老年人活動區域要安裝夜用小燈，床邊最好有護欄，防止跌倒。刀剪、玻璃、鏡子、藥品、殺蟲劑等物品要收藏好，以防自傷或傷人。煤氣、電源等開關要有安全裝置，使病人不能隨意打開，避免意外發生。生活環境要相對固定，不要頻繁更換。日常生活用品要放在老年人容易看到及找到的地方。外出要有人陪伴，並且佩戴寫有病人姓名和電話的卡片或手鐲，有助於迷路時被人送回。
3．飲食護理給予高蛋白、高熱量、高維生素、低糖、低脂的飲食，以清淡、易消化、營養豐富的食物為主；對癡呆老年人要注意飲食衛生，對於不主動進食的老年人要耐心地勸其進食；對生活自理差、病情較重的老年人，應協助進食，必要時給以喂食；對吞咽困難者應給以緩慢進食，不可催促，以防哽噎或嗆咳；對於極度癡呆期老年人可給予鼻飼以保證足夠的營養。對不知饑飽、搶食、暴飲暴食者要適當限製食量。
(二)用藥護理
1．藥物治療以口服為主，因用藥種類多而複雜，故服藥時須有人在旁陪伴，幫助病人將藥全部服下，以免遺漏或錯服。吞咽困難者不易吞服藥片，需碾碎後溶於水中服用。昏迷和不能吞咽者可鼻飼藥物。