三、陰囊Paget病手術
（概述）
1874年，英國外科病理學家James Paget首次報告了15例乳頭及乳暈部位的皮膚濕疹樣癌伴有乳腺導管癌，而在1889年Radcliffe Crocker則首次報告了乳房外Paget病（EMPD）。乳房外Paget病在形態學和組織學上與乳房Paget病十分相近，其又稱濕疹樣癌，是一種少見的發生於乳房外皮膚的癌性疾病，多發生於外陰、陰囊、陰莖、肛周、腹股溝、陰阜、腋窩和臍窩等富有大汗腺的區域。
陰囊Paget病的發病機製主要有以下3種學說：①表皮內的Paget細胞起源於下方的汗腺，沿汗腺腺管分泌至表皮；②由表皮細胞直接惡變而來，是一種特殊類型的表皮原位癌，進而侵及下方的汗腺及鄰近器官；③由一種尚不清楚的癌基因突變引起，其產生多中心的上皮組織致癌效應，作用於表皮可致Paget病，作用於其他上皮產生汗腺癌或內髒器官腫瘤。目前傾向於本病是由多中心致癌效應的癌基因突變引起，故對臨床確診為陰囊Paget病的患者應常規行全身係統檢查，以明確有無伴發其他上皮組織癌變。
病理特點：陰囊Paget病屬於乳房外皮膚Paget病範圍，病理組織學上以見到Paget細胞巢為診斷依據。Paget細胞的胞體大而圓、核大、胞漿豐富而淡染，有的呈空泡狀。真皮淺層多見炎性細胞浸潤。
陰囊Paget病多發生於50歲以上，進展緩慢，有經曆幾年甚至十幾年的病程。病變初期常表現為小水皰狀皮疹，多因搔抓破潰而滲液。數月或數年後，病變逐漸擴大，累及陰莖部及會陰等處。病變特點是乳頭狀增生與潰爛交替出現，表麵附有惡臭分泌物，陰囊皮膚局限性紅斑狀皮損伴有表麵滲出、糜爛、脫屑及結痂等改變，可經久不愈。腫塊周邊和正常皮膚一般有分界。臨床上極易誤診為陰囊皮膚慢性濕疹或皮炎。腹股溝淋巴結是主要的轉移部位，就診時約有半數病例可捫及一側或雙側淋巴結腫大，但腫大多數為感染炎症引起，而不一定是轉移。
根據局部皮損特點和活組織檢查做出診斷。本病極易誤診為陰囊慢性炎症，對反複發作的陰囊濕疹經久不愈者，應盡早做活組織檢查。
本病對放、化療不敏感，治療首選外科根治性切除術。
陰囊Paget病的預後取決於早期診斷、臨床分期及治療，治療時真皮層是否被侵犯亦很關鍵。凡病變局限於表皮者預後較佳，局部即使複發而再手術，5年生存率仍較高。曾有筆者報道，隨訪81例術後患者，8例（9.9%）出現局部複發，時間為術後8個月至5年，其中6例複發灶位於原手術切口，1例位於遠離切口位置的殘餘陰囊皮膚，1例於術後1年發現腹股溝淋巴結轉移，上述病例均再次手術治療後痊愈。隨訪期間死亡5例（6.2%），死亡原因為Paget病遠處轉移。但從國內外文獻報告來看，陰囊Paget病大多屬早期，病程進展緩慢，轉移發生晚，故預後較陰囊其他惡性腫瘤為佳。
（適應證）
術前病理活檢證實為陰囊Paget病的患者，限期行根治性切除術。病理活檢時，最好取病變以外的可疑區，以便明確是否有癌變，對病變邊緣不清者，更應活檢明確診斷。
（術前準備）
多數患者伴有局部感染，甚至有炎性腹股溝淋巴結腫大。有感染者，在手術前先行抗感染治療，特別是創緣與正常組織分界不清，無法判斷是Paget病還是炎症造成者，經過短期抗炎治療後，炎症造成的皮膚紅腫消退，有助於術中判斷切除範圍。感染不明顯者，至少術前1天應用抗生素。
（麻醉）
持續硬膜外麻醉或全身麻醉。
陰囊Paget病，皮膚局限性紅斑狀皮損有表麵滲出、糜爛、增生與潰爛，表麵附有惡臭分泌物，周圍皮膚及雙側股部皮膚色澤異常，抗炎治療後未見好轉
（體位）
膀胱截石位為佳，便於操作，若病變局限於陰囊，可取平臥位，兩腿分開。
（手術步驟）
（1）術前可用美藍標記需要切除的範圍，切除範圍應達到肉眼所見腫瘤病變周圍正常皮膚2cm以外的陰囊壁全層，包括表皮、真皮直到睾丸鞘膜壁層，深層組織受侵犯者應將睾丸精索一並切除。
雙側股部皮膚異常區取活檢證實為癌變（見兩側縫線處），點線狀美藍標明手術切除範圍
手術切除範圍及深度，病變組織已移走
（2）雙側腹股溝腫大淋巴結取活檢。
（3）手術切除後創麵處理：切除範圍較小者可以用陰囊殘留皮膚覆蓋創麵，因陰囊皮膚有較大的伸縮性，故可直接拉攏縫合；切除範圍較大、且殘留陰囊皮膚缺乏者，則可予以皮瓣修複和遊離植皮覆蓋創麵，皮瓣修複的方法包括隨意性皮瓣和島狀皮瓣兩種，可根據術中情況選擇。多采用遊離植皮法覆蓋創麵，其供皮區一般為：大腿外側部、胸側壁、背部等，取薄型中厚皮片，厚度約為0.375～0.5mm，取皮方法則采用鼓式手動切皮機來取皮，每鼓麵積為200cm2。創麵仔細止血後，安放皮片，四周縫合後，采用打包加壓固定法固定：即在植皮區先保留間斷縫合的長線頭，不予剪斷，然後在皮片上安放紗團或棉球團，最後將長線頭相對打結加壓，在其外麵再加妥貼包紮固定。打包法可維持充分持續的壓力，保持皮片和創麵緊密接觸，有利於皮片成活。加壓包紮一般10天左右再打開。
取雙大腿外側部薄型中厚皮片
植皮：取下的中厚遊離皮片覆蓋創麵，因植皮麵積大，先在皮片中央打包
整個皮片表麵打包並加壓固定
手術後遊離皮片完全成活
（手術要點和注意事項）
（1）手術中腫瘤邊界有時較難肉眼分辨清時，可在術中將切緣多處標記後送快冷凍病理檢查，若發現腫瘤細胞累及切緣者，則需立即擴大手術切除範圍。
（2）腹股溝腫大的淋巴結常常為炎症所致，不一定是轉移，故不需行預防性清掃術。在治療開始即應先行抗感染治療，術中病灶切除後，淋巴結活檢陰性者繼續抗炎治療，仍懷疑時再活檢，隻有活檢陽性者行淋巴結清掃術，酌情同時切除同側睾丸與精索。清掃術時間宜在原發病灶切除後2～3周進行，可減少切口感染、皮瓣壞死及淋巴瘺的發生。
（3）腫瘤範圍大，陰囊幾乎完全切除或殘留陰囊皮膚無法容納雙側睾丸，患者高齡等情況，在征得患者和家屬同意後，可行單側或雙側睾丸切除術。
（4）皮瓣修複創麵中，采用隨意性皮瓣以病灶附近位置為佳，其轉移時張力少，易成活，且色澤與病灶處相近，感覺功能相同；但皮瓣厚度應適當修薄，以免修複的外形臃腫，影響局部形態；皮瓣的長寬比例不應該超過2∶1，防止皮瓣端壞死。在局部無可轉移的隨意皮瓣的情況下，可采用帶血管蒂的島狀皮瓣，此皮瓣易成活，轉移度大，可修複大麵積的皮損，而由於陰囊Paget病是惡性腫瘤疾病，有複發可能，故皮瓣修複建議減少應用。
（術後處理）
（1）術後護理在整個手術恢複過程中特別重要，由於病灶位於陰囊、會陰部周圍，術後特別容易感染，所以應注意局部的清潔，特別是大小便的護理，護理不當則會出現皮片或皮瓣的感染、壞死，導致手術的失敗。
（2）術後需保持移植皮片的幹燥。
（並發症及處理）
手術後並發症主要是腫瘤的複發和遠處轉移，複發原因除了手術切除範圍及深度不夠外，可能與在切除範圍以外存在同一病因的潛在癌變細胞有關，因此對首次術後患者應嚴密隨訪，有複發病例，則可及早再次手術切除以提高生存率。而皮瓣修複和遊離植皮的並發症近期主要是皮片或皮瓣的感染和壞死；皮下積液和血腫，可在術中移植皮片上開孔引流和術後加壓包紮以預防；遠期則主要是皮片的攣縮和色素的沉著。
（任曉敏王忠）
一、睾丸取精術
（概述）
自1913年Huhner首次應用睾丸組織吸取法，診斷無精子症後，睾丸穿刺及活檢在臨床上得到了廣泛的應用。但是因為睾丸穿刺及活檢會帶來—定的損傷，使精液溢出到睾丸輸出管道外，使其抗原成分刺激抗體免疫係統，發生睾丸自身免疫反應，產生抗精子抗體，抑製精子發生，引起不育。因此，隨著對不育病因學及其內分泌學的深入了解，睾丸活檢的應用越來越少，逐漸變得並不十分必要。
近年來，隨著輔助生殖技術的發展，特別是自1992年Palermo等首次報道應用卵細胞胞質內單精子注射（ICSI）獲成功妊娠後，睾丸穿刺取精術及活檢取精術又得到了進一步的發展。ICSI對精子的來源和質量沒有限製，隻要有活精，其受精率和妊娠率並無顯著差異。進行ICSI所用精液來源包括射精液、經皮附睾或睾丸穿刺取精。在ICSI成功的次年，Watkins等就采用細針睾丸精子抽吸術抽吸精子，取得較高的精子獲取率。1996年美國GIVF研究所Schuman等人首創穿刺針采用經皮睾丸精子抽吸術（PTSA）獲取睾丸精子，不但精子獲取率高，且簡單易行、創傷小、不良反應少。這些先進的外科附睾及睾丸取精術最大限度的提供了有活力的精子，再加上先進的ICSI技術，徹底改變了先前無法治愈的睾丸衰竭（非梗阻性無精子症）、射精障礙或不可修複的梗阻性無精子症的治療方法。