三、睾丸切除術
（概述）
睾丸腫瘤是睾丸切除術的主要原因，其發病率較低，約占人體惡性腫瘤的1％。因其他原因致使睾丸無法保留而需切除者，也可行睾丸切除術。睾丸腫瘤行睾丸切除時，應經腹股溝路徑，先高位結紮切斷精索，再切除睾丸。因其他原因行睾丸切除術時，則可經陰囊路徑。
（適應證）
（1）睾丸腫瘤或陰囊內其他的惡性腫瘤。
（2）嚴重的睾丸損傷而無法保留者。
（3）睾丸扭轉致使睾丸已壞死者。
（4）化膿性睾丸炎或晚期睾丸附睾結核，致使睾丸組織壞死而不能保留者。
（5）成人高位隱睾出現睾丸萎縮或不能下降固定於陰囊者。
（6）因其他疾病治療需要，需行睾丸切除者，如前列腺癌、前列腺增生症等。
（術前準備）
（1）術前備皮。
（2）如為睾丸、附睾結核，術前抗結核治療時間不應少於2周；睾丸、附睾化膿性炎症病變，術前應給予抗感染治療。
（麻醉）
腰麻或硬膜外麻醉；小兒采用全身麻醉。
（體位）
仰臥位。
（一）單純睾丸切除術
單純雙側睾丸切除適用於進展期前列腺癌患者的去勢治療。
（手術步驟）
（1）切口：將睾丸擠向陰囊皮膚，用示指和拇指固定睾丸，使陰囊皮膚繃緊。於陰囊上睾丸處作一橫、斜或縱行切口，或作一長的橫切口顯露雙側睾丸。切開皮膚、肉膜層、提睾肌層至睾丸鞘膜。切開時盡量避開皮下可見血管。結紮或電凝出血點。用紗布推開陰囊各層，將睾丸連同鞘膜擠出切口。或切開睾丸鞘膜，擠出睾丸。
（2）遊離精索：向下牽拉睾丸顯露精索及附睾，切斷並結紮輸精管。將精索血管分成2～3束切斷並結紮。
（3）縫合切口：徹底止血後，陰囊內一般不需要放置引流。細絲線縫合肉膜及皮膚。同法進行對側手術。
（二）包膜內睾丸切除術
此法常用於治療前列腺增生症及渴望有正常陰囊的患者。
（手術步驟）
（1）如前述方式顯露睾丸，沿睾丸縱軸切開白膜，切口長度等同睾丸。
（2）白膜切口兩側分別用血管鉗夾住並外翻。用紗布將白膜內所有內容物從白膜麵剝離，直至睾丸門。電凝止血。
（3）用細絲線結紮或縫紮睾丸門，電刀切斷。電凝基底部及清除所有間質細胞。
（4）連續縫合白膜，分別縫合肉膜層及皮膚。一般不需引流。同法進行對側手術。
（三）根治性睾丸切除術
睾丸腫瘤需行根治性睾丸切除。術前應測定血漿胎兒甲種球蛋白（AFP）、乳酸脫氫酶（LDH）及絨毛膜促性腺激素（HCG）等，術後行胸片、腹部與盆腔CT檢查，並根據這些結果進行臨床分期，然後決定下一步的治療方案。
（手術步驟）
（1）切口：取腹股溝部與腹股溝韌帶平行之切口，上端始於腹股溝內環，下端終於陰囊上部。切開皮膚、皮下脂肪。
（2）遊離精索：確定皮下環，切開腹外斜肌腱膜，注意勿損傷位於其下的髂腹股溝神經。鈍性遊離精索內外側緣，向下至恥骨結節。用導尿管或橡皮條提起精索，向上遊離精索至內環。結紮進入提睾肌的血管。遊離輸精管，於向內側轉折處結紮後離斷。在內環下方2.5cm處用血管鉗夾住導尿管，可起到止血帶的作用。
（3）暴露睾丸：擴張陰囊頸部，向上牽拉精索遠端，將陰囊內容物拉出切口之外，於睾丸底部鉗夾、切斷並結紮睾丸引帶。如腫瘤體積較大，可進一步切開Scarpa筋膜，一般不需延長皮膚切口。
（4）若診斷不明確，可將睾丸置於紗墊上，切開睾丸白膜，直視下檢查。一般不需組織學檢查，如實有必要，可行睾丸活檢，但活檢後應更換手術器械、巾單及手套。
（手術要點和注意事項）
（1）術前明確診斷為睾丸腫瘤者，須經腹股溝路徑，在處理睾丸之前應於內環處阻斷精索血管。若睾丸腫瘤的診斷存在疑問，在阻斷血流後，直視下仍難確定，可行睾丸活檢，待診斷明確後再行切除。
（2）對於非精原細胞瘤患者，若情況許可同期可行腹膜後淋巴結清掃術。
（3）睾丸非腫瘤性病變，原則上盡可能保留睾丸組織，必要時可行睾丸部分切除。
（4）精索血管和輸精管要分別結紮、離斷。精索離斷後，殘端應置於腹膜後，便於淋巴結清掃時能夠找到精索。
（術後處理）
（1）睾丸切除後，陰囊宜加壓包紮、托起，以防陰囊內血腫形成。
（2）應用抗菌藥物防治感染。
（3）睾丸附睾結核術後抗結核治療時間不應少於半年。
（4）引流物於術後24～48小時內拔除。
（5）術後7天拆除切口縫線。
（6）睾丸惡性腫瘤在切口愈合後，應根據具體情況行腹膜後淋巴結清掃或放療或化療。
（並發症及處理）
（1）出血、陰囊內血腫形成：多由術中操作粗糙及止血不徹底所致。陰囊內小出血可通過通暢引流或抽出血液等措施進行治療。如陰囊進行性增大，則應拆除縫線，清除血腫，徹底止血並充分引流。
（2）感染：多由陰囊皮膚有慢性感染、消毒不嚴、引流不暢或術後護理不當所致。發生感染後，應加強抗感染治療，並保持引流通暢。切口感染時，應拆除縫線。如有膿腫形成，應切開引流。
（四）腹膜後淋巴結清掃術
腹膜後淋巴結清掃術主要適用於非精原性生殖細胞瘤或精原性生殖細胞瘤並有AFP、HCG升高者。常用的腹膜後淋巴結清除術式有根治性（rRPLND）、改良性（mRPLND）、保留神經性（nsRPLND）及腹腔鏡腹膜後淋巴結清掃術等四種術式。根治性腹膜後淋巴結清掃術的清掃範圍為上至腎靜脈、左右輸尿管、下至髂總動脈分支下方約2cm，清除此範圍內的病灶及淋巴、脂肪和結締組織。該項手術創傷大，容易發生一些並發症。改良性腹膜後淋巴結清掃術可減少手術近期並發症，且對腫瘤的5年生存率無明顯影響，適合於早期、分期低患者。清掃範圍：右側睾丸腫瘤淋巴結清掃起至右腎門，外至輸尿管，下達右髂總動脈分支，內重點清掃腔靜脈旁、腔靜脈與主動脈間的淋巴及結締組織，保留兩側交感神經鏈和腸係膜下動脈。左側睾丸腫瘤淋巴結清掃起至左腎門，外至輸尿管，下至左髂總動脈分支，內主動脈旁及其與下腔靜脈間隙組織，保留腸係膜下動脈並注意保護骶腹神經叢。保留神經腹膜後淋巴結清掃術是指手術過程中盡量保護神經，即對側清掃不超過腸係膜下動脈水平，適合於腫瘤分期較低、淋巴結轉移局限或術前做過高效化療而腹膜後仍殘留腫塊者，此手術費時，但大多數患者術後能夠排精並具有生育能力。腹腔鏡腹膜後淋巴結清掃術近年來得到較快發展，該項手術具有簡便、創傷少等優點。
（適應證）
非精原性生殖細胞瘤或精原性生殖細胞瘤並有AFP或HCG升高者，與睾丸切除術的同期或術後第二期施行。
（禁忌證）
全身狀況極差、晚期惡病質患者。
（術前準備）
（1）備血800～1200ml，另備一定量血漿代用品。
（2）術前晚靜脈擴容。
（3）術前2天服用腸道抗菌藥物。
（4）術前1天備皮及胸腹部皮膚準備。
（5）術前清潔灌腸，並留置鼻胃管和導尿管。
（6）向患者及家屬解釋術後可能出現的射精功能障礙。
（麻醉）
腰麻或連續硬膜外麻醉。
（體位）
一般采用仰臥位，骨盆以上腹膜後有較大淋巴腫塊或肥胖患者需作胸腹聯合切口時可采取扭轉腰腹體位。
1．右側腹膜後淋巴結清掃術
（手術步驟）
（1）切口：從劍突至恥骨聯合作腹正中切口，必要時可向第八或第九肋間延長。切開皮膚、皮下及腹膜等至腹腔。切斷肝鐮狀韌帶，將肝牽拉至上方。探查肝、脾、胰、雙腎、腸和腹膜後淋巴結情況，確定有無手術可能性。如僅行患側腹膜後淋巴結清掃術，也可作腹正中旁切口，從腹膜後路徑進入。
（2）暴露右側腹膜後間隙：從結腸肝曲至盲腸外側緣切開結腸旁溝的後腹膜，切口下端繞過盲腸轉向內上，沿小腸係膜根部左側向上至Treitz韌帶。遊離結腸肝曲及升結腸，顯露右腎下極及輸尿管，將後腹膜切口經Winslow孔向內上延長，越過腔靜脈至十二指腸空腸曲。遊離十二指腸橫部，即可顯露主動脈、腔靜脈和右腎蒂。必要時可切斷胃結腸韌帶，遊離十二指腸降部，可使右側腹膜後間隙暴露更充。將小腸、盲腸及升結腸置入腸袋，用拉鉤拉開，注意不要壓迫腸係膜上動脈。
（3）右腹膜後淋巴結清掃：於右腎靜脈水平切開腔靜脈壁前麵的組織，在血管壁與外膜之間隙開始剝離。清掃右腎靜脈與腔靜脈周圍組織，於腔靜脈前臂右側精索靜脈彙入處將其結紮切斷。遊離右輸尿管，結紮離斷其與右精索血管相通的側支。沿腔靜脈向下，銳性及鈍性剝離至右髂總動脈、髂外動脈的上1/3及對側髂總血管的分支處。用靜脈拉鉤向左側牽開主動脈及腔靜脈，遊離出腔靜脈後麵的右腎動脈，遊離組織經腔靜脈後方遞至中線。於近心端結紮切斷所有淋巴管。清掃腎蒂周圍、主動脈腔靜脈間、腔靜脈後及主動脈後的所有淋巴、脂肪及結締組織。必要時可結紮切斷部分腰動靜脈，從而有助於更好地止血及剔除主動脈、腔靜脈旁的淋巴結締組織。沿精索血管向下至腹股溝內環，切除全部精索血管，包括睾丸切除時留下的精索殘端。至此，右腹膜後淋巴結清掃完畢。