3附睾手術
一、附睾取精術
在過去十年裏，生殖醫學領域發展迅速，尤其是在男性不育的治療方麵取得了重大的突破，這其中最主要的兩項就是附睾取精技術及顯微外科技術。先天性雙側輸精管缺失、不可修複的梗阻性無精子症患者，目前通過這兩項技術的運用均可使其成功生育。研究發現利用微穿技術的顯微外科附睾精子抽吸術（MESA）結合卵胞漿內精子注射技術（ICSI），可大大提高因不可修複性梗阻性無精子症患者的生育機率。
在進行外科取精之前有一點必須引起我們的重視，慢性的生殖道梗阻可直接影響精子的質量。取精部位的選擇關係到所取精子的質量，而精子的質量又直接影響術後進行人工授精或低溫冷藏的成功率。
一直以來認為，在正常男性生殖道中剛剛離開睾丸的精子缺乏活力，而且使卵子受精的能力也有限。精子在附睾轉運過程中其活率及受精能力明顯得到增強。因此，在正常的附睾中，高質量精子（用活動精子百分率估計）多在附睾末端找到。然而，當發生附睾梗阻或先天性雙側輸精管缺如時，精子質量與正常時恰恰相反：高質量精子存在於附睾近端，遠端的精子質量相對較差。有學者認為之所以在梗阻性無精子症患者中出現這種“活率顛倒”的現象是因為睾丸在源源不斷地產生精子，最遠端區域中這些精子的再吸收是一個主動的過程。故此，在進行外科取精時，必須在梗阻附睾的近端來穿刺抽取精子，才能獲得高質量的活動精子。現已發現梗阻性附睾液中的活動精子密度可高達1×106/μl。
（一）顯微外科附睾精子抽吸術
（概述）
顯微外科附睾精子抽吸術（MESA）是利用手術顯微鏡，在類似開放式手術下進行的。分離出單個附睾管後進行顯微抽吸。這一方法的優點是可確保吸取到大量的附睾精子，易於凍融，用於以後的授精。由於MESA可直接從附睾管中吸取精子，減少了附睾液被血細胞汙染的機會，血細胞的汙染可直接影響體外授精（IVF）時精子的授精能力。
（適應證）
顯微外科附睾精子抽吸術的適應證為梗阻性無精子症，包括繼發性和先天性生殖道梗阻。炎症、腫瘤、外傷及醫源性損傷如顯微輸精管吻合術和輸精管附睾管吻合術手術失敗或術後梗阻均可導致繼發性的生殖道梗阻；先天性生殖道梗阻雖不常見，但在不育患者中也可占到2％左右，這其中比較常見的為先天性雙側輸精管缺如。
（術前準備）
（1）術前介紹附睾取精技術的發展及在治療男性不育方麵的優勢。
（2）術前備皮，清潔外陰部。
（3）術前以活力碘溶液消毒陰莖、陰囊皮膚。
（麻醉）
全身麻醉。
（體位）
仰臥位。
（手術步驟）
（1）患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。
（2）在陰囊中央脊作一縱行切口，顯露雙側睾丸，切開鞘膜充分暴露附睾。
（3）將手術顯微鏡推至無菌區內，放大16～25倍檢查附睾。一般梗阻的附睾具有特征性的表現，其尾部含有膨脹的黃色小管，管腔中充滿吞噬了衰老和降解精子的巨噬細胞。
（4）助手固定附睾，輕輕按壓睾丸及附睾，術者用矽化玻璃顯微穿刺針在附睾無血管的區域進行穿刺。該顯微穿刺針尖端尺寸為250～350μm（外徑0.9mm、內徑0.6mm），尖頭在細砂輪上磨銳以利於刺入附睾管內。穿刺針後麵接有無菌醫用矽管，通過矽管穿刺針連接到一個抽吸裝置上，這套抽吸裝置包括一個1ml塑料結核菌素注射器和一個10ml玻璃注射器。在穿刺過程中還可使用一種特別的顯微穿刺針固定裝置——MESA夾，這一裝置具有180°角可調節吸管固定係統，可明顯簡化附睾顯微穿刺取精的操作。
（5）穿刺針尖端刺入附睾管內，附睾液由於虹吸作用緩慢進入穿刺針內，表示穿刺成功。此時可將玻璃顯微穿刺針針頭輕輕的向附睾管管腔內推進0.5～1.0mm，借以調整流量。輕輕抽吸，附睾液經過矽管流入塑料注射器內。當某一穿刺點已無附睾液可抽取，則可在附睾更近端作穿刺，反複抽吸，直到獲得期望的精子數量。
（6）每次取到附睾液後，即可在200×相差顯微鏡下進行檢查，以估計精子密度和活率及被血細胞汙染的情況。
（7）收集到足量滿意的精子後，將抽取液注入無菌的Eppendorf管內。以10-0尼龍線間斷縫合或燒灼穿刺點，附睾膜用6-0聚丙烯線縫合，縫合睾丸鞘膜及陰囊皮膚，局部消毒後，無菌敷料包紮。
（手術要點和注意事項）
（1）在某些附睾修複的顯微外科術中，附睾精子也可通過用顯微手術刀切開單個附睾管取出，然後利用簡單的微量吸管或毛細作用技術收集精子，這樣可在直視條件下確認並定量吸取附睾液。
（2）每次取精後，都應在顯微鏡下進行檢查，借以評估精子的質量及被紅細胞汙染的情況。
（3）每次抽取的附睾液僅需數微升，因為附睾液中精子密度極高（約1×106/μl），每次MESA操作應該能提供足夠數量的精子用於立即使用或凍存。
（二）經皮附睾精子抽吸術
（概述）
隨著ICSI技術的出現，隻要一小部分的精子就可以實施IVF。對於梗阻性無精子症的患者在選擇進行ICSI前，一般需作顯微外科附睾精子抽吸術（MESA）或睾丸精子抽吸術（TESA）以獲取精子。這兩種手術方式均需在全麻下進行，有手術切口，且通常術後需住院1～2日。經皮附睾精子抽吸術（PESA）的特點就在於，該手術可在局麻下進行，不需對陰囊行手術探查，手術時間短，費用低，可多次重複，也不需要手術顯微鏡及顯微外科操作經驗，術後不需住院。
（適應證）及（術前準備）
同顯微外科附睾精子抽吸術。
（麻醉）
局部麻醉。
（體位）
仰臥位。
（手術步驟）
（1）患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。
（2）固定睾丸，術者以左手拇指及示指夾住附睾。
（3）1％利多卡因在指頭上緣打一皮丘，逐漸進針，沿著精索中央及兩側作浸潤麻醉並最終穿破精索進行麻醉。退針時於附睾頭部上方的陰囊皮下作浸潤麻醉，緩慢退出。
（4）麻醉成功後，術者以右手拇指和示指捏緊21號蝶形針，針頭穿過陰囊皮膚緩慢插入附睾頭部實質內。
（5）助手將一20ml注射器連接到蝶形針管上，抽吸注射器活塞形成10～15ml的真空。維持注射器內的負壓，移動蝶形針頭，在附睾內輕輕的進出，左手輕按附睾頭部直至見到有乳白色液體進入蝶形針管內。小血管鉗在接近20ml注射器的部位夾閉蝶形針管，維持管內負壓，取走20ml注射器，重新接一內含培養基的1ml塑料結核菌素注射器。
（6）用1ml結核菌素注射器在負壓的作用下抽吸附睾液，如在某一穿刺點已無法抽吸更多的精子，可更換穿刺點，重複上述步驟直到獲得足夠數量的精子。
（7）血管鉗夾閉蝶形針管，將抽取液注入1.5ml的無菌Eppendorf管內。從Eppendorf管內取出約0.5ml液體，塗片顯微鏡檢，以確保其中存在有活力的精子。
（8）術畢將蝶形針頭抽出，局部消毒後，無菌敷料加壓包紮。
（手術要點和注意事項）
用PESA取精時，約有10%～12%的機率取不到精子。而且利用PESA技術收獲的附睾液相對較少，常被血細胞汙染，血細胞的汙染可直接影響IVF時精子的授精能力。文獻報道，PESA的術後受孕率僅為直視下取精受孕率的50%。考慮到行IVF經費較高，目前比較傾向於在直視下進行外科取精。
（吳江濤李錚）
二、精液囊腫切除術
（概述）
精液囊腫是陰囊內常見的囊性疾病之一，是指睾丸網、輸出小管和附睾的囊腫，內充淡黃色液體和精子，其特點是囊內液中含有精子。發病原因可能為輸精管道部分阻塞、感染。臨床表現為陰囊內囊性腫物，多單發，也可呈串珠樣，極似鞘膜積液。小的可剛能觸及，大到鴨蛋大小，酷似兩個睾丸。大部分患者無自覺症狀，除非有感染，一般無壓痛，約10%～20%有睾丸墜脹和陰囊及腹股溝區墜脹不適，偶有性交後疼痛。囊腫位於附睾頭附近，圓形、光滑，邊界清楚。透光試驗呈陽性。有的可與睾丸鞘膜積液同時存在。其主要診斷依據為：①陰囊內囊性腫物，B超提示附睾頭附近有囊性腫物；②囊腫位於附睾頭附近，光滑、邊界清楚；③透光試驗陽性；④囊內液含有精子。