4精索手術
一、輸精管手術
（一）輸精管結紮術
（概述）
輸精管結紮術是一種簡單、安全、可靠的絕育手術，是計劃生育的主要手術之一。輸精管結紮術阻斷了精子的輸送通道，使精子淤積於附睾尾部，以後液化吸收。輸精管結紮術後10多年又行吻合者，仍能恢複生育能力，證明該手術對生精小管上皮並無影響，對間質細胞的男性激素分泌更無妨礙，因此術後男性第二性征不會發生變化，也不會影響性功能和體力。
（適應證）
（1）已有子女的夫婦，經過雙方同意，可行雙側輸精管結紮術，實行計劃生育。
（2）一側附睾和前列腺結核，為防止對側感染，可行對側輸精管結紮術。
（禁忌證）
（1）全身性感染或泌尿生殖係統感染、陰囊局部皮膚炎症、嚴重精索靜脈曲張等情況者，應待治愈後施行。
（2）有嚴重貧血、出血性疾病、神經官能症、精神病或其他嚴重慢性疾病者，應該用其他有效節育措施。
（術前準備）
（1）術前介紹輸精管結紮的相關知識，解除顧慮，糾正錯誤認識。
（2）詳細詢問病史，做好局部體檢，必要時結合相關輔助檢查，明確是否適宜施行本手術。
（3）術前剃淨陰毛，用肥皂、溫水清洗外陰部；術前排空小便。
（4）術前用活力碘溶液浸洗陰莖陰囊，消毒手術野。
（麻醉）
局部浸潤麻醉。
（體位）
仰臥位，雙下肢稍分開。
（手術步驟）
（1）固定輸精管：以三指法將輸精管固定於陰囊皮下，張開陰囊皮膚，同時推開精索血管。在距附睾尾部較遠部位無血管區作局部浸潤麻醉。在麻醉和分離過程中，應保持手指固定，以免輸精管滑脫。
（2）分離輸精管：用輸精管分離鉗或蚊式血管鉗從針眼刺入陰囊壁，擴大裂口至0.3～0.4cm，分離輸精管。
（3）提起輸精管：用輸精管固定鉗夾住輸精管，提到切口外。
（4）剝離輸精管：縱行切開精索內筋膜及輸精管外膜，露出乳白色的輸精管壁。用分離鉗緊貼輸精管分離，將其剝離出來提至外膜切口外。
（5）分離、結紮輸精管：分離出長約1.5cm的一段輸精管，注意避免損傷輸精管動脈。用4號絲線結紮輸精管近端（近附睾側），結紮線暫不剪斷。在輸精管遠端另繞一線，暫不結紮。
（6）注射殺精溶液：在兩結紮線間切開輸精管，用平頭針向精囊方向插入輸精管腔，緩慢注入殺精子溶液（如0.5％～1％普魯卡因、1∶10000醋酸苯汞或1∶3000新潔爾滅溶液3ml），以殺滅輸精管內精子。
（7）輸精管遠端反折結紮：結紮輸精管遠端，線頭先不剪斷，於二者間切斷輸精管。持止血鉗反折輸精管近側（或遠側）斷端，利用近端（或遠端）結紮線在反折處再度結紮，切除反折端多餘的輸精管約1～1.5cm。近睾端亦可用周圍筋膜包埋以隔離兩斷端。
（8）閉合裂口：確切止血後，將輸精管送還陰囊內，皮膚裂口鉗壓閉合或縫合1針。同法結紮對側輸精管。
（手術要點和注意事項）
（1）在局麻後切開皮膚前，可直接用輸精管固定鉗經皮膚外固定輸精管。
（2）輸精管結紮部位宜在精索段，不應距附睾和皮下環太近。
（3）在結紮輸精管前也可不注射殺精子的溶液，但因精囊內尚存有活的精子，術後避孕應更嚴格要求，避孕時期應予延長。
（4）輸精管遠端可不做反折結紮，但切除的輸精管應長於1cm，以免再通。
（術後處理）
（1）術後觀察半小時至1小時，檢查局部無出血後方可離去。
（2）休息1周，避免重體力勞動、劇烈活動及碰撞摩擦陰囊區。
（3）術後1個月內仍應使用陰莖套避孕。有條件時最好複查精液，證明無精子後，方可停止避孕。
（4）如發現有傷口出血、陰囊腫脹及劇痛等情況，必須及時回醫院檢查處理。
（並發症及處理）
（1）出血或血腫形成：由於手術止血不妥或損傷血管，可引起陰囊切口滲血、精索血腫或陰囊內廣泛出血，大都出現在手術後24小時之內。切口滲血是由於皮膚切口邊緣小血管止血不完善所引起，一般更換敷料後加壓包紮或必要時加縫1針，即可製止。精索鞘膜內血腫是由於術中損傷蔓狀靜脈叢所引起，一般可用冷敷、加壓包紮和止血藥物止血。陰囊內嚴重廣泛出血，大都是在分離和尋找輸精管時損傷了精索動脈或輸精管動脈所致，出血量極多，可達1000～2000ml，以致陰囊極度腫大，表麵呈青紫色，沿腹壁淺筋膜深層擴展至下腹部和會陰部，沿會陰淺筋膜擴展至外生殖器。必須立即施行手術止血，糾正失血，清除血塊並徹底引流，以防術後產生其他並發症。
（2）感染：多與手術前未妥善準備皮膚、滅菌不夠嚴密（包括手術野、手術器械、縫線等）、手術操作粗糙、止血不完善、術後敷料脫落、傷口汙染等有關；也有少數病例與生殖道內的潛在感染有關。感染可限於切口，也可以擴展為精索炎、附睾炎、前列腺炎或精囊炎，應根據情況予以治療。
（3）痛性結節形成：輸精管結紮術後，由於手術損傷引起的組織反應，局部可形成小結節，一般於術後1～2個月內結節逐漸縮小，不遺留任何症狀。但也有發生痛性結節者，多由於血腫、感染、線頭異物、神經纖維瘤或精子肉芽腫的形成所引起。長期不愈的痛性硬結，可用藥物、熱敷及理療治療，如不見好轉，可考慮將結節切除。
（4）再生育：精管結紮術後發生再生育者，多與以下幾種因素有關：
1）結紮後殘餘精子未予認真處理，也未作短期避孕。
2）術者當時誤紮其他組織，而輸精管卻未被結紮。
3）結紮切斷的輸精管又重新自行連通。
4）先天性輸精管異常，除有正常輸精管外還存在副輸精管。
（5）附睾淤積：術後間歇發作附睾腫大及脹痛，可能與精子淤積有關，大多均能自愈。預防方法在於手術時選擇遠離附睾尾處的輸精管結紮，留有緩衝餘地。
（6）性功能障礙：此種並發症極為少見。臨床上僅極少數患者行輸精管結紮術後，因精神方麵因素導致性功能障礙，作為一種精神治療，可行輸精管吻合術，常可奏效。
（陳俊吳江濤劉繼紅）
（二）輸精管黏堵術
（概述）
經皮輸精管注射黏堵術是一種不用開放手術的絕育方法。通過穿刺陰囊皮膚，向輸精管內注射黏堵性藥物，堵塞輸精管，阻止精子排出，從而達到絕育的目的。常用黏堵藥物是石炭酸、α－氰基丙烯酸正丁酯等。手術在局部麻醉下進行，隔著陰囊皮膚固定輸精管後，采用特殊針頭穿刺皮膚進入輸精管，隨即向輸精管腔內注入藥物。
（適應證）
已婚男子，為實行計劃生育，經夫婦雙方同意，均可施行。
（禁忌證）
與輸精管結紮術相同，但因輸精管與精索粘連、患鞘膜積液或腹股溝斜疝等原因，不能將其單獨固定在皮下者，應改用其他絕育手術。
（術前準備）
（1）向受術者介紹黏堵術的科學知識，解除思想顧慮。
（2）詳細詢問病史，做好局部體檢，必要時結合相關輔助檢查，明確是否適宜施行本手術。
（3）術前剃淨陰毛，用肥皂、溫水清洗外陰；術前排空小便。
（4）術前用活力碘溶液浸洗陰莖陰囊，消毒手術野。
（藥物及器械）
（1）輸精管黏堵劑（CABCM）的配製方法：化學純石碳酸25g加入α-氰基丙烯酸正丁酯75g。
（2）專用器械：輸精管外固定鉗、輸精管穿刺針（8號銳針頭）、輸精管注射針（6號鈍針頭）及輸精管黏堵注射器。
（麻醉）
局部浸潤麻醉。
（體位）
仰臥位，雙下肢稍分開。
（手術步驟）
（1）三指法固定右側輸精管，在陰囊前壁近中線皮下無血管區域，以1％利多卡因在陰囊前壁作直徑約1cm的皮丘，然後將針管靠近輸精管並沿著精囊端的行徑方向全部刺入，注射2.5ml作精索套式封閉麻醉。隨即作左側麻醉。
（2）用輸精管固定鉗將右側輸精管自皮外套住，固定在皮下最表淺處，將鉗柄倒向受術者腳端。
（3）穿刺輸精管：助手將鉗尖向上頂起，術者用左手拇、示指指尖捏住鉗尖處的輸精管，右手用8號銳針頭從手指捏住的輸精管最突出的正中處，近垂直方向經皮膚刺入輸精管前壁，刺破輸精管組織時，常有一種“脆性感”，穿刺時針頭的斜麵應與輸精管縱軸一致，以免切斷輸精管。
（4）拔出8號銳針頭，保持固定的手指不動，立即用6號鈍針頭沿著已刺開的孔道順勢穿入管腔。
（5）判斷輸精管穿刺是否成功
1）按術者的實體感覺：若穿刺成功，針頭穿入時有特別光滑感和針尖無阻力感；用手指適當用力捏住針尖處的輸精管，然後進退針頭，可感到針頭在一光滑的管腔內滑動；用手指捏住針尖並擺動針頭，可感到針尖和手指間的各處組織厚度是均勻一致的。
2）精囊灌注試驗：用盛有0.05％剛果紅（Con-gored）注射液5ml的注射器，接在已穿入的針頭上，術者輕輕捏住皮下環處的輸精管，然後突然推注藥液，若穿刺成功，則推注開始時術者有輸精管突然膨脹、壓力增高的衝動感，繼續注完藥液，受術者常有尿意感，且局部無腫脹。精囊灌注可清除精道內的殘餘精子，使黏堵術提前發揮作用。