山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 主任醫師 王建華
導 讀：
糖尿病患者由於存在胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷等因素，導致其機體對血糖的調節能力下降，加上有些糖尿病患者還存在飲食控製不佳、用藥不合理、治療的依從性較差等因素，使得血糖總體水平升高以及血糖的波動性增大，從而使有些糖尿病患者的全天24小時血糖波動明顯（尤其是餐後血糖顯著上升），使其非同日測定的空腹血糖（FPG）和餐後血糖（PPG）的變化也較大。
劉女士的父母均患有糖尿病。由於血糖長期控製得不好，她的母親於三年前死於糖尿病腎病，她的父親如今也因腦中風癱瘓在床。也許是遺傳的緣故，今年隻有40多歲的劉女士在幾年前的一次體檢中被查出患有糖尿病。但除了血糖高以外，她的血壓、血脂、心電圖等指標均正常。有了父母的前車之鑒，劉女士對於自己血糖的控製異常嚴格，甚至經常因為節食過度而導致低血糖。這些年來，她多次進行糖化血紅蛋白（反映糖尿病患者最近2～3個月內血糖平均水平的一項指標）化驗，其結果均大致正常。前不久，劉女士因過度勞累而感到胸悶、心前區不適，經醫院檢查，她被確診患有冠心病。劉女士對此很不理解，自己的血糖明明控製得不錯，怎麼還會出現糖尿病的並發症呢？其實，劉女士之所以出現這種情況，主要是與其血糖波動有較大的關係。
在正常的生理狀態下，人的血糖並非恒定不變，一日之中的不同時間（如餐前與餐後）或非同日的同一時間，其血糖往往都有一定的波動，隻是波動的幅度不大（血糖曲線相對平緩），這主要是因為人體具有非常精細的神經內分泌調節係統，該係統可以使人的血糖在一定的範圍內保持相對穩定。
臨床證實，餐後高血糖以及因降糖藥物使用不當引發的低血糖，是導致2型糖尿病患者血糖異常波動的主要原因。餐後高血糖可顯著地增加糖尿病患者發生心血管疾病的危險，而糖尿病患者發生低血糖後的危害有時比高血糖造成的危害還要大。可以說，糖尿病患者發生一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消其一生維持血糖正常所帶來的益處。
國外曾進行過這樣的一項試驗：同時觀察波動性高血糖和穩定性高血糖對人的臍靜脈內皮細胞凋亡所造成的不同影響。結果發現，波動性高血糖對臍靜脈內皮細胞的損傷比穩定高血糖造成的傷害更加嚴重。該項研究提示，波動性高血糖更能增強人體蛋白激酶C（PKC）的活性，更能激活氧化應激反映，從而可促進血管內皮細胞的凋亡，並最終加速糖尿病患者發生動脈粥樣硬化。臨床研究也證實，波動性高血糖可顯著地增加2型糖尿病患者死於微血管病變和心血管病變的危險。這是因為，當人體長期處於穩定的高血糖狀態時，其組織細胞的調節機製會產生適應性變化，使組織細胞的形態和功能受損的程度相對穩定，而一旦患者的血糖反複波動，就會使其組織細胞的調節機製發生改變，從而加速組織細胞形態和功能的損害。
大量的循證醫學研究證實，嚴格地控製血糖（即強化治療）可以顯著地降低糖尿病患者發生各種慢性並發症的概率，尤其是發生微血管並發症的概率。但糖尿病患者對血糖的控製越嚴格，發生低血糖的可能性就越大，血糖波動的幅度也就越大，這就容易使前者給身體帶來的益處在一定程度上被後者所抵消。為此，國際上提出了“精細降糖，平穩達標”這一治療糖尿病的最新理念。按照這個理念，控製血糖應包含兩層含義：一是對血糖總體水平的控製；二是對血糖波動性的控製。簡單地說就是：既要降低高血糖，又要防止發生低血糖。
在臨床上，糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者最近一段時期內血糖總體水平（量的方麵）的一項良好指標，但它不能很好地反映糖尿病患者的血糖波動（質的方麵）情況。兩個糖化血紅蛋白值相似的糖尿病患者，其血糖波動的幅度可能相差甚遠，其病情的預後也可能截然不同。
通常，反映糖尿病患者血糖波動的指標包括血糖水平的標準差、血中葡萄糖含量的高峰及低穀、空腹血糖的變異係數等等。以往臨床上主要是通過頻繁采集患者的靜脈血來測定其血糖，以評價其一天內血糖的波動情況。這種方法對於評價糖尿病患者全天的血糖波動情況有很大的局限性。最新應用於臨床的動態血糖監測係統（CGMS）則是通過測定糖尿病患者組織間液的葡萄糖濃度來換算其血糖濃度的，這種方法能夠準確地記錄糖尿病患者24小時的血糖波動情況。通過對糖尿病患者連續72小時的血糖監測可以獲得其平均血糖、血糖標準差、高血糖和低血糖時間百分比等多項評價血糖波動的指標，這就為評價糖尿病患者日常的血糖波動情況提供了更為詳細和更有說服力的數據資料，而且還可以及時地發現導致糖尿病患者血糖波動增大的誘因。