山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 主任醫師 王建華
導 讀：
在臨床上，當醫生根據糖尿病患者病情的需要建議其使用胰島素時，很多患者常常會提出這樣的問題：“用過胰島素後，我還能再改用口服降糖藥嗎？”。的確，在許多糖尿病患者看來，胰島素是具有依賴性的，一旦用上就很難再撤下來。其實這種認識是完全錯誤的。
胰島素是人體自身胰島B細胞分泌的一種生理激素，使用這種生理激素根本不存在成癮的問題，即便有些糖尿病患者應用胰島素後無法撤下來，也並不是因為該患者對胰島素產生了依賴性，而是該患者的病情嚴重，必須使用胰島素。這與截肢患者要想走路就必須安裝假肢是一個道理。還有一些糖尿病患者擔心應用了胰島素後會使自身胰島B細胞的功能退化。事實上，通過使用胰島素不僅可使糖尿病患者的胰島B細胞得到充分的休息，還有利於其胰腺的修複及內分泌功能的改善。
一般來說，糖尿病患者在下列情況下必須使用胰島素：①患者胰島B細胞的功能完全衰竭，這樣的患者必須終身使用胰島素進行治療。②妊娠期的糖尿病患者為了避免口服降糖藥對胎兒的影響，在采取飲食療法仍不能很好地控製血糖時，可在整個懷孕期間使用胰島素進行治療，直到分娩結束後再根據其具體情況來決定能否停用胰島素。③2型糖尿病患者出現糖尿病急性並發症（如酮症酸中毒等）或在手術期間以及服用降糖藥後仍難以控製血糖時，必須使用胰島素進行治療。至於這些糖尿病患者在使用胰島素後能否再改用口服降糖藥進行治療，則完全取決於患者的具體病情，包括其胰島B細胞的功能、有無肝腎功能損害、有無嚴重的慢性並發症以及是否出現了對口服降糖藥失效的情況等等。
具體來說，用過胰島素治療的糖尿病患者若想再用口服降糖藥進行治療，必須符合以下條件：①該患者沒有出現嚴重的糖尿病慢性並發症以及肝腎功能不全的情況。②該患者每天使用胰島素的劑量不超過28單位，且可以使血糖達標。③該患者的胰島B細胞功能良好，其空腹C肽（胰島B細胞的一種分泌產物）水平大於0.4納摩爾/升，其標準糖負荷後C肽水平大於0.8納摩爾/升。④該患者已解除了應激狀態（如實施大手術或出現嚴重的創傷、重度感染等），其病情平穩且血糖控製良好。⑤該患者的胰島B細胞抗體呈陰性，並已排除了其患有成人遲發性自身免疫性糖尿病（LADA）和1型糖尿病的可能。隻有滿足了上述條件後，使用胰島素治療的糖尿病患者方可考慮改用口服降糖藥進行治療。而胰島B細胞功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者則必須終身使用胰島素。
那麼，符合上述條件的糖尿病患者在用過胰島素後如何改用口服降糖藥進行治療呢？
1.如果原來使用胰島素的劑量較大，在開始改用口服降糖藥進行治療時可先將胰島素的用量減半，再加用口服磺脲類降糖藥（開始加服的劑量不宜太大），然後逐漸減少胰島素的用量直至停用，同時逐漸增加磺脲類降糖藥的用量。若該患者在口服降糖藥後仍不能很好地控製血糖和尿糖，則應考慮加用口服雙胍類降糖藥。若該患者出現了餐後高血糖，則可單獨口服或聯合服用α葡萄糖苷酶抑製劑（如拜唐平）。
2.如果該患者原來每天使用胰島素的總量不超過20單位，在決定改服降糖藥時即可停用胰島素，而完全改用口服降糖藥進行治療。超重或肥胖的糖尿病患者在改用口服降糖藥時可首選雙胍類藥物，或胰島素增敏劑，或α葡萄糖苷酶抑製劑等。消瘦或體重正常的糖尿病患者若改用口服降糖藥可首選胰島素促泌劑。如果患者單獨服用一種降糖藥物治療效果不佳時，可采取聯合用藥（如雙胍類加磺脲類等）的治療方法，但用藥的劑量應根據其血糖的監測結果進行調整。
需要說明的是，糖尿病患者若每天使用胰島素的劑量超過40單位，則一般不主張改為單獨口服磺脲類藥物進行治療，因為磺脲類藥物最大允許劑量的降糖作用，大約隻與30～40單位胰島素的降糖作用相當。