第四節 流行性腦脊髓膜炎
【大綱要求】
（1）病原學（2）臨床表現（3）診斷依據（4）病原治療
流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。主要臨床表現為突發高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜淤點、淤斑及腦膜刺激症。
病原學
病原體為腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭陰性雙球菌。人是該菌唯一的天然宿主，對濕熱、寒冷、陽光、紫外線及一切消毒劑均極敏感，在體外易自溶死亡。
帶菌者和流腦患者是本病的傳染源。經呼吸道傳播。密切接觸對2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。人群普遍易感，兒童發病率高，以5歲以下尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發病率最高。全年均可發生，但多發生在冬春季。
臨床表現
可先有上呼吸道感染症狀等先驅症狀，持續1～2日。多數起病急、高熱寒戰，體溫39℃～40℃，伴毒血症症狀。患者可有皮膚黏膜淤點或淤斑，持續1～2日。此為敗血症期。隨即或同時進入腦膜炎期，表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可出現頸項強直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，患者可有神誌障礙及抽搐。患者通常在2～5日進入恢複期，症狀逐漸好轉，神經係統檢查正常。患者一般在1～3周內可痊愈。
普通型流腦的診斷主要依據：①冬春季發病，兒童多見；②劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點；③腦膜刺激征；④白細胞總數和中性粒細胞明顯升高；⑤細菌性腦脊液改變（顱壓升高，腦脊液外觀渾濁，白細胞升高為1×109／L，以多核細胞增高為主，蛋白質含量增高，糖和氯化物降低），細菌學檢查陽性即可確診。
診斷依據
（一）流行病學資料
本病在冬春季節流行，多見於兒童，大流行時成人亦不少見。
（二）臨床表現
突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜淤點、淤斑（在病程中增多並迅速擴大），腦膜刺激征。
（三）實驗室檢查
1.血象白細胞總數明顯增加，一般在10～30×109／L以上。中性粒細胞在80%～90%以上。有DIC者，血小板減少。
2.腦脊液檢查腦脊液在病程初期僅可壓務升高、外觀仍清亮，稍後則渾濁似米湯樣。細胞數常達1×109／L，以中性粒細胞為主。蛋白顯著增高，糖含量常低於400mg／L，有時甚或為零。暴發型敗血症者脊液往往清亮，細胞數、蛋白、糖量亦無改變。
對顱內壓高的患者，腰穿要慎重，以免引起腦疝。必要時先脫水，穿刺時不宜將針芯全部撥出，而應緩慢放出少量腦脊液作檢查。作完腰後患者應平臥6～8小時，不要抬頭起身，以免引起腦疝。
3.細菌學檢查
（1）塗片檢查：包括皮膚瘀點和腦脊液沉澱塗片檢查。皮膚瘀點檢查時，用針尖刺破瘀點上的皮膚，擠出少量血液和組織液塗於載玻片上染色後鏡檢，陽性率可達80%左右。腦脊液沉澱塗片陽性率為60%～70%。
（2）細菌培養：①血培養腦膜炎雙球菌的陽性率較低，但對慢性腦膜炎雙球菌敗血症的診斷非常重要。②腦脊液培養：將腦脊液置於無菌試管離心後，取沉澱立即接種於巧克力瓊脂培養基，同時注入葡萄糖肉湯，在5%～10%CO2濃度下培養。
4.血清學檢查是近年來開展的流腦快速診斷方法。
（1）測定夾膜多糖抗原的免疫學試驗：主要有對流免疫電泳、乳膠凝集試驗、金黃色葡萄球菌A蛋白協同凝集試驗、反向被動血凝試驗，酶聯免疫吸附試驗等用以檢測血液、腦脊液或尿液中的夾膜多糖抗原。一般在病程1～3日內可出現陽性。較細菌培養陽性率高，方法簡便、快速、敏感、特異性強。
（2）測定抗體的免疫學試驗：有間接血凝試驗、殺菌抗體測定等。如恢複期血清效價大於急性期4倍以上，則有診斷價值。
治療
（一）一般治療
住院隔離治療。密切監護，保證足夠液體量及電解質。
（二）病原治療
①青黴素。②磺胺嘧啶或磺胺甲唑。③頭孢黴素。
（三）對症治療
物理降溫及退熱藥物；如有顱壓升高，可用20%甘露醇靜脈快速滴注。
預防
（一）管理傳染源
（二）切斷傳播途徑
（三）提高人群免疫力
第五節 瘧疾
【大綱要求】
（1）瘧原蟲生活史（2）典型臨床表現（3）確診依據（4）病原治療（5）主要預防措施
病原學種類
瘧原蟲有四種，即間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲。
瘧原蟲的發育過程分為：兩個階段，有兩個宿主。蚊蟲為終末宿主，人為中間宿主。四種瘧原蟲的生活史相似。
瘧原蟲在人體內的發育過程
1.肝細胞內的發育寄生於雌性按蚊體內的感染性子孢子隨按蚊唾液注入人體後，隨血液侵入肝細胞內，發育為裂殖體，經1周左右，分裂成1～3萬個裂殖子，從肝細胞破裂而釋出。從肝細胞破裂出來的裂殖子一部分被吞噬細胞吞噬而消滅，一部分進入血流並侵入紅細胞內。
2.紅細胞內的發育
（1）裂體繁殖：裂殖子侵入紅細胞內先後發育成小滋養體（環狀體）、大滋養體，裂殖體、裂殖子。紅細胞被脹破後釋出大量裂殖子，其大部分被吞噬細胞消滅，小部分侵入其他紅細胞重複上述裂體增殖以致引起間歇性臨床發作。間日瘧與卵形瘧的周期為48小時，三日瘧72小時，惡性瘧36～48小時，因其發育時間不一，故發作不規則。
（2）配子體形成：上述裂殖體繁殖3～4代後，其中部分裂殖子分別發育成雌、雄配子體。配子體可生存60～80日，隨後被吞噬細胞吞噬或退變而消失。若配子體被雌性按蚊吸入胃內，則在蚊體內進行有性生殖。
流行病學
1.傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者。
2.傳播途徑主要通過自然傳播媒介，雌性按蚊叮咬傳播。還可通過輸血或母嬰傳播。我國傳播瘧疾的按蚊主要有4種。
中華按蚊：平原間日瘧流行區的主要傳播媒介。