1.掌握急性、急進性、慢性腎小球腎炎的主要護理診斷/問題、護理措施。
2.熟悉急性、急進性、慢性腎小球腎炎的臨床表現和治療要點。
3.了解急性、急進性、慢性腎小球腎炎的病因和發病機製、輔助檢查。
腎小球腎炎屬於腎小球疾病的一組臨床分型，腎小球疾病根據病因可分為原發性、繼發性和遺傳性3大類。腎小球腎炎大多為原發性腎小球疾病，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫等腎炎綜合征為主要臨床特點，可伴不同程度的腎功能損害。根據起病緩急、病情特點分為急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎。
一、急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN），簡稱急性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫等腎炎綜合征為主要臨床表現的腎小球疾病，可伴有一過性腎功能損害。多種病原微生物如細菌、病毒及寄生蟲等均可致病，但大多數為鏈球菌感染後腎小球腎炎。以下主要介紹鏈球菌感染後急性腎小球腎炎。
【病因及發病機製】急性鏈球菌感染後腎小球腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis，PSGN）常發生於溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”引起的上呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱等感染後。易感人群為酗酒、藥癮者、先天性心髒病患者等。本病主要是鏈球菌細胞壁成分M蛋白或某些分泌產物所引起的免疫反應導致腎髒損傷。其發病機製有：① 免疫複合物沉積於腎髒；② 抗原原位種植於腎髒；③ 改變腎髒正常抗原，誘導自身免疫反應。急性期腎髒常較正常增大，病理改變為彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎。腎小球內增生的細胞主要為係膜細胞和內皮細胞。急性期有較多的中性粒細胞及單個核細胞浸潤。Masson染色可見上皮下有免疫複合物的沉積。間質中可以有水腫和炎症細胞浸潤。免疫熒光檢查可見沿毛細血管壁和係膜區有彌漫粗顆粒免疫複合物沉積，其主要成分是IgG和C3，IgA 和IgM少見。電鏡檢查可見上皮細胞下有“駝峰狀”電子致密物沉積。急性鏈球菌感染後腎小球腎炎病理改變呈自限性，可以完全恢複。若起病1個月後仍然有較強IgG沉積，就會導致病程遷延不愈。
【臨床特點】本病主要發生於兒童，高峰年齡為2～6歲，男性多見。發病前常有前驅感染，潛伏期為7～21日，一般為10日。皮膚感染引起者，潛伏期較呼吸道感染稍長。典型的急性鏈球菌感染後腎小球腎炎臨床表現為突發的血尿、蛋白尿、高血壓，部分患者表現為一過性氮質血症。患者的病情輕重不一，輕者可無明顯臨床症狀，僅表現為鏡下血尿及血C3的規律性變化，重者表現為少尿型急性腎衰竭。典型者呈急性腎炎綜合征表現。
1.尿液改變幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，大多為首發症狀，大部分患者表現為鏡下血尿，約50%的患者為肉眼血尿，常於1～2周後轉為鏡下血尿，持續6個月或更久。血尿常伴有輕、中度的蛋白尿。尿量減少者常見，常在400～700 ml/d，1～2周後逐漸增多，無尿少見，若持續出現少尿，則提示可能發生了新月體腎炎或急性腎衰竭。
2.高血壓75％以上患者會出現高血壓，多為一過性輕、中度高血壓。其主要原因是水、鈉瀦留，經利尿治療後可很快恢複正常。隻有少數患者由於血壓過高而出現高血壓腦病。
3.水腫80%以上的患者可發生水腫，常為多數患者就診的首發原因。水腫的原因是水、鈉瀦留。典型表現為晨起時顏麵水腫或伴有雙下肢水腫，嚴重者可伴有腹水和全身水腫。急性鏈球菌感染後腎小球腎炎的水腫和高血壓均隨利尿後好轉，通常在1～2周內消失。
4.心功能衰竭是臨床工作中需緊急處理的急症。可表現為頸靜脈怒張、奔馬律、呼吸困難和肺水腫。全心衰竭在老年急性鏈球菌感染後腎小球腎炎患者中發生率可達40％。
5.腎功能異常部分患者在起病的早期由於腎小球濾過率降低，尿量減少而出現一過性氮質血症。多數患者於1～2周尿量增加後恢複正常，極少數患者發展至急性腎衰竭。
【輔助檢查】
1.尿液檢查幾乎所有患者都有鏡下血尿或肉眼血尿。此外，尿沉渣還可見白細胞、腎小管上皮細胞，並可有紅細胞管型、顆粒管型。患者常有蛋白尿，多數為+～++。血尿和蛋白尿會持續數月，常於1年內恢複。
2.血常規檢查可有輕度貧血，常與水、鈉瀦留、血液稀釋有關。白細胞計數可正常或升高，血細胞沉降率在急性期常加快。
3.腎功能檢查急性期腎小球濾過率（GFR）有所下降，表現為一過性氮質血症。
4.抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO）測定在上呼吸道感染的患者中大多會有ASO滴度上升，且常在感染後2～3周出現，90%ASO滴度會＞200 U。在診斷價值上，ASO滴度的逐漸上升比單純的滴度高水平更有意義。ASO滴度上升兩倍以上，高度提示近期有鏈球菌感染。
5.免疫學檢查動態觀察C3的變化對診斷PSGN非常重要。疾病早期，補體（C3和CH50）下降，8周內逐漸恢複到正常水平，是急性鏈球菌感染後腎小球腎炎的重要特征。
【診斷要點】鏈球菌感染後1～3周出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現，伴血清C3的典型動態變化，病情於發病8周內逐漸減輕至完全恢複，即可做出臨床診斷。病理類型需行腎活組織檢查確診。
【治療要點】急性鏈球菌感染後腎小球腎炎以臥床休息、對症治療為主，同時，糾正各種病理生理改變，防治並發症和保護腎功能，以利於其自然病程的恢複。
1.一般治療急性期應臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢複正常。水腫明顯及血壓高者應限製飲食中水和鈉的攝入。腎功能正常者無需限製飲食中蛋白質的含量，有氮質血症者應適當限製蛋白質的攝入。
2.控製感染灶有上呼吸道或皮膚感染者，應選用無腎毒性抗生素治療，如青黴素、頭孢菌素等，一般不主張長期預防性使用抗生素。與尿異常相關反複發作的慢性扁桃體炎，可在病情穩定後行扁桃體摘除術，手術前、後2周使用抗生素。
3.對症治療經控製水、鈉攝入，水腫仍明顯者，應適當使用利尿劑治療。治療效果欠佳，尤其是合並急性肺水腫的患者，需行透析治療。經限製水、鈉及利尿後血壓仍不能控製者，應給予降壓藥物，以防止心腦並發症的發生。
4.透析治療發生急性腎衰竭有透析指征者應及時行透析治療。由於本病呈自愈傾向，透析治療幫助患者度過危險期後，腎功能即可恢複，一般不需維持性透析治療。
【護理診斷/問題及護理措施】
1.體液過多與腎小球濾過功能下降引起水、鈉瀦留、大量蛋白尿，致血漿清蛋白濃度下降有關。
（1） 休息與活動嚴重水腫的患者應臥床休息，以增加腎血流量和尿量，緩解水、鈉瀦留。下肢明顯水腫者，臥床休息時可抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。水腫減輕後，患者可起床活動，但應避免勞累。
（2） 飲食護理包括：① 鈉鹽：限製鈉的攝入，予以少鹽飲食，每日以2～3 g為宜。② 液體：入量視水腫程度及尿量而定，若每日尿量達1000 ml以上，一般不需嚴格限水，若每日尿量＜500 ml或有嚴重水腫者需限製水的攝入，量出為入，每日液體入量一般為前一日24小時尿量加上不顯性失水量（約500 ml），液體入量包括飲食、飲水、服藥、輸液等各種形式或途徑進入體內的水分。③ 蛋白質：有氮質血症的水腫患者，應適當限製蛋白質的攝入，增加優質蛋白的比例。④ 熱量：補充足夠的熱量以免引起負氮平衡，尤其低蛋白飲食的患者，每日攝入的熱量不應低於126 kJ/（kg·d）。⑤ 其他：注意補充各種維生素。
（3） 病情觀察記錄24小時出入液量，監測尿量變化；定期測量患者體重；觀察水腫的消長情況，觀察有無胸腔、腹腔和心包積液；監測患者的生命體征，尤其是血壓；觀察有無急性左側心力衰竭和高血壓腦病的表現；密切監測實驗室檢查結果包括尿常規、腎小球濾過率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質等。
（4） 用藥護理遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應。使用利尿劑者應監測血清電解質和酸堿平衡情況，觀察有無低鉀血症、低鈉血症、低氯性堿中毒。低鉀血症表現為肌無力，腹脹、惡心、嘔吐以及心律失常。低鈉血症可出現乏力、惡心，肌痛性痙攣，嗜睡和意識淡漠。低氯性堿中毒表現為呼吸淺慢，手足抽搐，肌痙攣，煩躁和譫妄。利尿過快過猛（如使用大劑量呋塞米）還可導致有效血容量不足，出現惡心、直立性眩暈、口幹、心悸等症狀。
（5） 健康指導① 告知患者出現水腫的原因，水腫與鈉、水瀦留的關係；② 教會患者根據病情合理安排每日食物的含鹽量和飲水量；③ 指導患者避免進食醃製食品、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、麵包、豆腐幹等含鈉豐富的食物，並指導其食用無鈉鹽、醋和檸檬等增進食欲； ④ 教會患者通過正確測量每日出入液量、體重等評估水腫的變化；⑤ 向患者詳細介紹有關藥物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應，並告訴患者不可擅自加量、減量和停藥。