1.掌握庫欣綜合征和慢性腎上腺皮質功能減退症的定義、常見護理問題及相應護理措施。
2.熟悉庫欣綜合征和慢性腎上腺皮質功能減退症的臨床要點。
3.了解庫欣綜合征和慢性腎上腺皮質功能減退症的病因分類。
一、庫欣綜合征
庫欣綜合征（Cushing’s syndrome）是由各種原因引起腎上腺皮質分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病症的總稱，又稱皮質醇增多症。其中以垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌亢進引起者最多見，稱為庫欣病（Cushing’s disease）。
【病因分類及發病機製】
1.依賴ACTH的庫欣綜合征包括：① 庫欣病：指垂體分泌過量ACTH，伴雙側腎上腺皮質增生，約占庫欣綜合征的70%，多見於成人，女性多於男性。常見病因為ACTH微腺瘤（直徑＜10 mm），少數為大腺瘤或垂體ACTH細胞增生。② 異位ACTH綜合征：指垂體以外腫瘤分泌大量ACTH，伴腎上腺皮質增生。最常見病因是肺癌，尤其是小細胞性肺癌，其次是胸腺癌、胰腺癌等。
2.不依賴ACTH的庫欣綜合征包括：① 腎上腺皮質腺瘤：占庫欣綜合征的15%～20%，多見於成人，男性相對多見。腺瘤直徑3～4 cm，包膜完整。起病緩慢，病情中等度。② 腎上腺皮質癌：占庫欣綜合征的5%以下，病情重，進展快。瘤體直徑5～6 cm或更大，包膜不完整。晚期可轉移至淋巴結、肺、肝等處。③ 不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節性增生：又稱原發性色素性結節性腎上腺病。發病機製與蛋白激酶A的調節亞基1α（PRKAR1α）發生突變有關。④ 不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節性增生：雙側腎上腺有多個直徑5 mm以上結節，病情進展慢。與ACTH以外的激素、神經遞質的受體在腎上腺皮質細胞上異位表達有關，這些受體被相應配體結合後使腎上腺皮質產生過量的皮質醇。
【臨床特點】
1.典型病例表現多見於垂體性庫欣病、腎上腺腺瘤、異位ACTH綜合征中的緩進型。
（1） 向心性肥胖、滿月臉、多血質麵圓而呈暗紅色，胸、腹、頸、背部脂肪甚厚，疾病後期四肢相對瘦小（肌肉消耗）；多血質與皮膚菲薄、微血管易透見有關，有時可能與紅細胞計數和血紅蛋白量增多（皮質醇刺激骨髓）有關。
（2） 皮膚表現皮膚薄，微血管脆性增加，輕微損傷即可引起瘀斑。由於肥胖、皮膚薄、皮膚彈力纖維斷裂等原因，下腹兩側、大腿外側等處可出現紫紅色條紋。手、腳、指（趾）甲、肛周常出現真菌感染。異位ACTH綜合征及較重庫欣病患者皮膚色素明顯加深。
（3） 全身及神經係統肌無力，下蹲後起立困難。常有不同程度的精神、情緒變化，如情緒不穩定、煩躁、失眠，嚴重者精神變態。
（4） 心血管表現高血壓多見，常伴有動脈硬化和腎小球動脈硬化。高血壓與腎素血管緊張素係統激活，對血管活性物質加壓反應增強、血管舒張係統受抑製，以及皮質醇可作用於鹽皮質激素受體等因素有關。長期高血壓可並發左心室肥大、心力衰竭和腦卒中。由於凝血功能異常、脂代謝紊亂，易發生動靜脈血栓，導致心血管並發症發生率增加。
（5） 對感染抵抗力減弱長期皮質醇分泌增多使機體免疫功能減弱，易於發生各種感染，且可發展為蜂窩織炎、菌血症等。同時，機體防禦反應被抑製，使感染後炎症反應不顯著，發熱不明顯，易漏診而造成嚴重後果。
（6） 性功能障礙由於腎上腺雄激素產生過多以及皮質醇對垂體促性腺激素的抑製作用，女性患者大多出現月經減少、不規則或停經，痤瘡等。如出現乳房萎縮、長胡須、喉結增大、陰蒂肥大等男性化表現應警惕腎上腺皮質癌。男性患者出現性欲減退、陰莖縮小、睾丸變軟等。
（7） 代謝障礙大量皮質醇促進肝糖原異生，減少外周組織對葡萄糖的利用，肝糖輸出增加，患者出現葡萄糖耐量減低，甚至類固醇性糖尿病。低血鉀性堿中毒主要見於腎上腺皮質癌和異位ACTH綜合征。部分患者因鈉瀦留出現水腫。病程長者出現骨質疏鬆，可表現為脊椎壓縮畸形、身高變矮、骨折。兒童患者生長發育受抑製。
2.不典型病例表現
（1） 早期病例以高血壓為主，向心性肥胖不明顯，尿遊離皮質醇明顯增高。
（2） 重型主要特征為體重減輕、高血壓、水腫、低血鉀性堿中毒。因癌腫所致重症者，病情重，進展迅速。
（3） 以並發症為主如心力衰竭、腦卒中、病理性骨折、精神症狀或肺部感染等為主要表現，庫欣綜合征容易被忽略。
【輔助檢查】
1.皮質醇及其代謝產物測定正常成人血漿皮質醇晨8時均值為（276±66）nmol/L（範圍165～441 nmol/L），下午4時為早晨的50%左右，夜間12時最低。庫欣綜合征時血皮質醇濃度增高，且晝夜節律消失。24小時尿17羥皮質類固醇（17hydroxycorticosteriod，17OHCS）增高，達55 nmol/24 h以上。尿遊離皮質醇（urine free cortisol，UFC）多在304 nmol/24 h以上。
2.地塞米鬆抑製試驗
（1） 小劑量地塞米鬆抑製試驗每6小時口服地塞米鬆0.5 mg，連服2日，分別於試驗前1日及服藥第2日留24小時尿測17OHCS、UFC。各型庫欣綜合征都不能被抑製，尿17OHCS不能降至對照值的50％以下，或UFC不能降至55μmol／24 h以下。也可於午夜11時一次性口服地塞米鬆1 mg，服藥當日及次日晨8時抽血測皮質醇，該病時次日晨皮質醇不低於對照值的50%。
（2） 大劑量地塞米鬆抑製試驗每6小時口服地塞米鬆2 mg，連服2日。垂體性庫欣病患者服藥後第二日17OHCS或UFC水平可被抑製到對照值的50%以下，腎上腺腺瘤或腺癌者不能被抑製。
3.血漿ACTH測定腎上腺皮質病變引起的庫欣綜合征血漿ACTH低於正常，而庫欣病及異位ACTH綜合征時ACTH有不同程度的升高。
4. ACTH興奮試驗將ACTH 25 U溶於5%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注8小時。正常人滴注後尿17OHCS或UFC較基礎值增加兩倍以上。垂體性庫欣病和異位ACTH綜合征者高於正常，原發性腎上腺皮質腫瘤者多數無反應，增加不明顯。
5.影像學檢查腎上腺超聲檢查、CT、MRI等可顯示病變部位。
【診斷要點】根據臨床表現、血尿皮質醇及其代謝產物測定、小劑量地塞米鬆抑製試驗，可做出功能診斷。通過血漿ACTH測定、大劑量地塞米鬆抑製試驗並結合臨床分析判斷，最後行CT、MRI等可做出病因診斷。注意與單純性肥胖、長期酗酒引起的假性庫欣綜合征鑒別。