第二節心絞痛
（疾病概述）
心絞痛（angina）是冠心病群中的一種疾病，是指心肌氧的消耗與氧供應之間暫時不平衡所引起的發作性胸痛綜合征。在歐美國家的發病率和死亡率均居首位，在我國也屬常見病，類型有勞力型（穩定型）、隱匿型、自發型（不穩定型）、變異型、混合型等。以40歲以上中、老年人多見。冠脈粥樣硬化是心絞痛的最常見的原因；其次為冠脈痙攣、畸形、炎症、嚴重的主動脈異常、心肌病、大動脈炎引起的冠狀動脈纖維化等，使冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要所致。其誘因多為勞累、情緒激動、劇烈運動、飽食、排便、寒冷、吸煙或休克使心髒負荷突然增加。
（主要症狀）典型的心絞痛患者，發作時會感到胸骨後或左前胸區陣發性絞痛或悶痛，多在勞累時或情緒激動時發生。心絞痛在症狀上可分為勞力型、自發型和混合型心絞痛：
（1）勞力型心絞痛（穩定型心絞痛）：特征是由於勞累過度、劇烈運動等增加心肌的需氧和耗氧量所誘發的短暫胸痛發作，在休息或口服硝酸甘油後可以緩解。其中心絞痛病程在1個月以內者稱為初發勞力型心絞痛；病程穩定在1個月以上者稱為穩定型勞力型心絞痛；發作次數、程度及持續時間突然加重者稱為惡化型勞力型心絞痛。心電圖檢查會發現ST段抬高，這是由冠脈痙攣所致。
（2）自發型心絞痛（不穩定型心絞痛）：發作與勞累過度、劇烈運動等增加心肌的需氧和耗氧量等誘因無明顯關係，但與情緒激動、精神緊張有關，常由冠脈痙攣引起，或口服硝酸甘油後常不緩解，疼痛時間持續長，程度嚴重，在心電圖上出現暫時的S-T段壓低或T波改變；自發型心絞痛發作曆時30min以上且伴有心電圖S-T段抬高的重度心肌缺血性改變，又無其他心肌梗死的證據（如血清心肌酶不增高）時，稱為變異型心絞痛。心絞痛且伴有心電圖S-T段抬高的為重度心肌缺血性改變。
（3）混合型心絞痛：可由勞累誘發，也可自發；自發型心絞痛常與勞力型心絞痛同時發作。典型的心絞痛者，發作時在胸骨後或左前胸感到陣發性絞痛或悶痛，可向左肩放射性疼痛及引起背痛。
（治療處方）
（1）變異型心絞痛：舌下含服硝酸甘油一次0.3～0.6mg，疼痛約在1～2min消失；或舌下含服硝苯地平（心痛定）10～20mg，長期控製可口服硝酸異山梨酯（消心痛），一次20mg，一日3次。
（2）心絞痛發作頻繁，硝酸甘油類無效時：選用β受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑。β受體阻斷劑中可選用醋丁洛爾、噻嗎洛爾或美托洛爾，作用安全而持久。如單一藥物療效尚不滿意可以聯合用藥，硝酸酯類與β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑配伍應用，既可提高療效，又可拮抗各自的不利作用。
（3）延緩不穩定型心絞痛發展到心肌梗死：阿司匹林口服一日40～325mg可以有效地預防心絞痛、暫時性腦缺血發作、心肌梗死、動脈漏或血栓形成。市場上可選用拜阿司匹林片或拜阿司匹林-維生素C泡騰片。血脂過高和血液流變學改變也易誘發絞痛，因此，口服降血脂藥和改善心肌代謝藥亦是另一種辦法，可適當口服維生素C，一次200mg，一日3次或口服肌苷片，一次0.25g，一日2次。
（4）患者情緒激動、劇烈活動、精神緊張或排便費力時，均為急性心絞痛發作的誘因，此時宜立即選服起效快、作用持續時間短的抗心絞痛藥含服或噴霧用以急救，包括有硝酸酯類、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。其中硝酸酯類化合物具有高脂溶性，可直接鬆弛血管平滑肌，尤其是小血管平滑肌，使周圍血管擴張，外周阻力下降，回心血量減少，心髒負荷減輕，從而降低心肌耗氧量，緩解心絞痛症狀。常用的藥品應用方法見表1-1：表1-1硝酸酯類藥物抗心絞痛作用時間與方法表藥物名稱應用
方法作用起始
時間（min）作用持續
時間（h）用法用量硝酸甘油片含服2～30.45～0.55一次0.6mg，體力活動前5～10min含服，如無效5～10min後可重複1次，最多3次，對頻繁發作者可在大便前含服硝酸甘油貼膜貼敷302416、25～154mg不等、一次1帖，撕去保護層，貼敷於皮膚上硝酸甘油噴霧噴霧2～43～4一次0.5～1mg（1～2噴）舌下黏膜噴射戊四硝酯含服30～903～5預防發作一次10～30mg，一日3～4次；餐前1h吞服，緩釋片一次80mg，一日2次，不可咀嚼硝酸異山梨酯含服4～6急性發作時一次5mg，預防發作一次5～10mg，一日2～3次；治療一次5～20mg單硝酸異山梨酯口服30～406～8一次10～20mg，晨起服用，7h後服第2次，漸調至120～240mg，一日1次口服307～9一次30～60mg，一日1次，晨起服用硝苯地平口服15～306～8緩釋片一次10～30mg，一日2次；控釋片一次30～60mg，一日1次含服2～34～6一次10～20mg，可嚼碎舌下含服*注意：硝酸酯類藥舌下含服或噴霧、貼敷持續應用須有一個為時12h以上的間歇期，否則易致耐藥性；且一般心絞痛不發作時盡量不用，連續應用不宜超過3日，預防盡可能改為口服給藥，或聯合服用維生素C、E；服用控、緩釋片時不宜咀嚼。
（5）中成藥：按照中醫理論，心絞痛是由氣滯血瘀而成，中成藥中多種藥物有活血化瘀作用，如蘇冰滴丸、冠心蘇合膠囊、愈風寧心片、複方丹參滴丸、元胡止痛顆粒、地奧心血康、速效救心丸、養血安神丸（片）、腦樂靜口服液，品種眾多，視個人而異。
（用藥提示）
（1）短效的硝酸甘油舌下含服仍是治療心絞痛發作的主要藥物。一般首次治療從0.3mg開始，以後根據病情及療效增減用量。硝苯地平舌下含服對變異型心絞痛更為適用。為預防心絞痛發作，應根據藥物作用時間和患者的活動規律來確定給藥時間。
（2）如患者心絞痛發作頻繁，則需要增大藥物劑量才能得到控製，當上述硝酸酯類無效時可選用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。β受體阻滯劑中可選用醋丁洛爾、噻嗎洛爾，作用安全而持久，亦可選用美托洛爾和普萘洛爾，如患者伴有心功能不全或哮喘，則應慎用或禁用。