第六節膝關節創傷性滑膜炎
膝關節滑膜為構成關節內的主要結構，膝關節的關節腔除股骨下端、脛骨平台和髕骨的軟骨麵外，其餘的大部分為關節滑膜所遮蓋。滑膜富有血管，血運豐富，滑膜細胞分泌滑液，可保持關節軟骨麵滑潤，增加關節活動範圍，並能提供營養，擴散關節活動時所產生的熱力。一旦滑膜受損，如不予以有效的處理，則滑膜必發生功能障礙，影響關節活動成為慢性滑膜炎，逐漸變成增生性關節炎。
一、研究現狀
（病因病理）
急性滑膜炎多因暴力打擊、創傷、扭傷、挫傷、關節附近骨折或外科手術等，使滑膜受傷充血，水腫，迅速產生大量積液，氧分壓下降，紅、白細胞及纖維素滲出。若滑膜損傷破裂則會大量滲出血液。積液、滲血可增加關節內壓力，阻礙淋巴係統循環，堆積在關節內，其酸性代謝產物則可使堿性關節液變成酸性。如不及時治療，清除積液或積血，關節滑膜就可在長期慢性刺激和炎性的反應下逐漸增厚，出現纖維化，引起關節粘連，影響正常活動。慢性滑膜炎一般由急性創傷性滑膜炎失治轉化而成，或由其他的慢性勞損導致滑膜的炎症滲出，產生關節積液造成。
臨床上屬於中醫“痹證”“筋傷”範疇，是由於經絡痹阻，瘀血凝結，濁濕流注關節，風寒濕三氣合邪所致。急性損傷脈絡破損，血不循經，氣血不暢，水濕停聚成痰，關節積血、積液，瘀而化熱，濕熱壅滯致關節拘急痙攣，發熱脹痛，骨骱不利；損傷時未及時治療或長期慢性勞損加之風、寒、濕邪侵犯留滯，或肥胖之人，濕氣下注於關節而發病，形成慢性滑膜炎。
（診斷）
1.臨床表現發病可急可緩，但不如關節外傷性積血那樣迅速。而是逐漸發現關節腫脹，疼痛，一般是膝關節膨脹性或隱痛不適，關節活動不靈便，尤以伸直及完全屈曲時感撐脹難忍。壓痛點不定，可在原發損傷處有壓痛。皮溫可增高，按之波動，浮髕試驗陽性，膝關節活動受限程度隨損傷情況而定。轉為慢性滑膜炎者，常有膝關節粘連、影響關節活動，時間長了可有股四頭肌萎縮。關節穿刺液為淡粉紅色液體，表麵無脂肪滴。
2.實驗室和其他輔助檢查
（1）膝關節X線照片，急性期見關節間隙增寬，骨質無異常。
（2）CT掃描可見軟組織結構的改變。急性滑膜炎可見關節腔積液及滑膜增厚；慢性滑膜炎可見：①以條索狀軟組織密度影為主的皺襞增生型。②以關節腔內充滿液體密度影為主的積液型。③以關節腔內出現邊界清晰的圓形或卵圓形液體密度影為主的囊腫型。④以囊腫與皺襞增生的征象同時存在的混合型。皺襞增生型和積液型多見於中老年患者，囊腫型則多見於中青年男性患者，兒童則為積液型，主要見於劇烈運動後或慢性損傷。少數囊腫型病例由於關節腔內壓力較大，囊腫穿破關節囊疝入到皮下形成軟組織囊性腫物。慢性滑膜炎由於關節內病變反複發作伴關節內出血其ＣＴ值較高。
（治療）
對本病的治療，首先應正確處理活動與固定的關係。活動可增加關節積液和繼續出血，但活動可防止肌肉萎縮和關節粘連。所以治療過程中隻有掌握恰當才能達到預期的效果。
1.手法治療推拿按摩具有疏通經絡、溫經散寒的作用，能鬆解粘連，恢複肌肉肌腱彈性，促進軟組織修複，促進靜脈和淋巴回流，減輕關節內壓和骨內壓，促進炎症介質的吸收。在膝關節滑膜炎的急性期，不主張使用重手法，特別是加重機械性摩擦的治療方法，可用輕柔的按壓、揉摩、拿捏等手法以消腫止痛。慢性期手法：患者仰臥，醫者先點按髀關、伏兔、雙膝眼、足三裏、陰陵泉、三陰交、解溪等穴。然後患者髖膝關節各屈曲90°，醫者一手扶膝部，另一於握踝上，在牽引下，搖晃膝關節6～7次，將膝關節充分屈曲，再將其伸直。動作要輕柔緩和，以防再次損傷滑膜組織。最後在膝部周圍施以滾法、揉撚發、拿法、捋順法等。手法要循序漸進，切忌用粗暴的重手法。
2.關節穿刺在局麻和嚴密無菌技術操作下，於髕骨外緣行關節穿刺。穿刺針達到髕骨後側，抽淨積液和積血，並注入1％普魯卡因3～5ml及潑尼鬆龍12.5～25ml。之後用消毒紗布遮蓋穿刺孔，再用彈性繃帶加壓包紮。若積液再繼續增加，可重複穿刺數次。
3.固定方法急性期可用長腿石膏托把膝關節固定於伸直位2周，以減輕症狀，但不能長期固定，以免肌肉萎縮無力。
4.練功療法功能鍛煉在本病的治療中有重要作用。膝關節功能鍛煉的原則是以主動不負重為主，先做增強肌力鍛煉，再逐漸增強關節活動能力。功能鍛煉必須是在醫生或護士的指導下有目的有針對性的鍛煉。主要指導進行股四頭肌收縮活動，從固定日開始即練習股四頭肌收縮活動。每天數次，每次5分鍾，同時練習直腿抬高活動，腫脹消退後即可去除外因定，進行主動地練習膝關節的屈伸活動。膝關節強力、被動的活動方法，可加重內出血，對關節的功能恢複造成不良影響，臨床上應慎重采用。老年或反複發作的患者，即使治愈之後，也應注意患膝活動適度，避免勞累，防止複發。
5.中藥內服血瘀氣滯證：傷後即腫，腫脹較甚，按之如氣囊，廣泛瘀斑，疼痛，活動時疼痛劇烈。舌質紅，苔薄，脈弦。治宜活血化瘀，消腫止痛，方用桃紅四物湯加減。