第一節踝關節扭傷
踝關節韌帶在維持踝關節穩定中起重要作用，其周圍的韌帶主要有內側副韌帶、外側副韌帶和脛腓韌帶。內側韌帶又稱為三角韌帶，上方起自內踝，向下呈扇形附麗於足舟骨、距骨和跟骨；外側副韌帶起自外踝，分成三束止於距骨前外側、距骨後突及跟骨外側麵，分別稱其為距腓前韌帶、距腓後韌帶及跟腓韌帶；外側副韌帶不如內側韌帶堅韌，且踝關節內翻活動幅度較大，所以外側副韌帶損傷較常見。脛腓韌帶又稱下脛腓韌帶，為脛骨幹與腓骨下端之間的骨間韌帶，是保持踝關節穩定的重要韌帶。治療以非手術療法為主，但仍有20%的病人殘存踝關節不穩定，須行韌帶重建手術。
一、研究現狀
（病因病理）
踝關節扭傷，多由於行走時突然踏在不平的地麵上或上下樓梯，走坡路不慎踏空，或騰空向後足蹠屈落地時，足部受力不穩，而致踝關節過度內翻或外翻而造成踝關節扭傷。根據踝部扭傷時足所處位置不同，可分為內翻損傷和外翻損傷，其中以內翻損傷最常見。因為踝關節內踝較外踝短，外側副韌帶較內側副韌帶薄弱，足部內翻肌群較外翻肌群力量強，如果不慎踏空，足部來不及協調位置，容易造成內翻位著地，使外側副韌帶遭受超過生理限度的強大外力，發生外側副韌帶損傷。內翻損傷一般損傷外側韌帶的距腓前韌帶，跟腓韌帶。外翻損傷則損傷內側的三角韌帶，但由於三角韌帶堅韌，不易撕裂而常常發生內踝的撕脫骨折。
（診斷）
1.臨床表現踝部疼痛、腫脹，局限於內外踝的前下方，尤以內、外翻活動及走路時疼痛明顯，損傷重時整個踝關節均可腫脹，可出現皮下瘀斑，行走時跛行步態，傷足不敢用力著地。外側副韌帶由於損傷的程度不同又可分為韌帶扭傷和韌帶斷裂，嚴重損傷發生韌帶斷裂時，在韌帶斷裂處可摸到有凹陷，因損傷部位疼痛而致踝關節活動功能受限。
2.檢查踝關節前下方壓痛明顯，足內外翻試驗陽性，即將足內翻或外翻時，則踝部前下方有明顯疼痛。當可疑韌帶斷裂時，可用抽屜試驗鑒別，其方法為：一手抬足跟向上，一手向下壓小腿下部，與健側比較，活動度大者為陽性。
3.X線檢查踝關節正側位攝片，可以幫助排除內、外踝的撕脫性骨折。應力位攝片，指踝關節在內翻或外翻應力下攝片，此項檢查非常重要，可以揭示在一般X線上的假陰性。攝片時應在受傷部位局部麻醉，必要時與健側對比。正常踝關節在內翻或外翻應力位時，距骨傾斜角度極小，一般小於5°，大於5°以上視為異常，如果距骨傾斜度達到15°時，表示韌帶有斷裂，一般傾斜角度越大，損傷的韌帶數越多。
4.鑒別診斷踝部骨折，局部壓痛明顯，可有骨畸形、骨擦音等，X線攝片檢查有骨折征象。
（治療）
1.手法治療對單純的踝部傷筋或部分撕裂者，可使用理筋手法。局部瘀腫較甚者，手法宜輕。宜用踝關節的搖法、拔法、捋法和按法。外踝扭傷時，患者側臥，傷膝在上，助手雙手握住患者傷側小腿下端，固定傷膝，醫者雙手相對，拇指在上握住足部輕輕拔伸，作踝關節搖法，然後緩緩作踝關節的蹠屈及內翻動作，在牽引下將足背屈、外翻，再在商丘、解溪、昆侖、丘墟、太溪、足三裏等穴點穴，然後用兩掌心對握內外踝，輕輕用力按壓，並用一手拇指在韌帶損傷處用捋順法，理順筋絡。內踝扭傷可用同法，隻是內、外翻的方向相反。
恢複期或陳舊性踝關節扭傷者，手法宜重。特別是血腫機化、產生粘連、踝關節功能受限者，則可施以牽引搖擺、搖晃屈伸等法，以解除粘連，恢複功能。
2.中藥內服早期治宜活血化瘀、消腫止痛，內服七厘散及桃紅四物湯加減。後期治宜舒筋活絡、溫經止痛，內服活血酒或小活絡丹。
3.外用藥初期腫脹明顯者，可外敷三七散、化瘀散、七厘散、雙柏散之類。中、後期腫脹較輕，可外貼傷痛膏。並可配合活血舒筋的中藥外洗，如蘇木合劑、骨科外洗一方、骨科外洗二方。
4.固定治療理筋手法之後，將踝關節固定於受損韌帶鬆弛的位置。固定方法可用踝關節藥物彈性固定帶固定或石膏繃帶固定，固定時間根據損傷的輕重不同需1～3周。若為韌帶斷裂則用石膏繃帶固定於內、外翻位，最少6周解除固定，下地活動。必要時行手術治療。
5.功能鍛煉在韌帶損傷急性期，在疼痛減輕及外固定之後，應盡早練習蹠趾關節屈伸活動，進而可作踝關節背屈、蹠屈活動。腫脹消退後，可在醫生的指導下做踝關節內翻、外翻的功能活動，以防止韌帶粘連，增強韌帶的力量。
6.局部封閉療法對踝關節損傷的中、後期，關節仍疼痛、壓痛較局限者，可選用確炎舒鬆A25mg，2%利多卡因5ml，生理鹽水5ml作痛點封閉，每周1次。
7.手術療法外側副韌帶斷裂，單純行石膏固定，斷裂的韌帶可因回縮，瘢痕形成，不能得到良好愈合，踝關節可鬆弛無力，早期手術修補可愈合良好，重建韌帶功能。手術方法：行外踝前下方弧形切口，切開皮膚後清除血腫，即可顯露損傷的韌帶。將其分離清楚，使足部保持90°背伸和輕度外翻位。將斷裂的韌帶兩端對齊，用1號絲線做“8”字間斷縫合，術後石膏固定3周即可。術時應注意避免損傷足背外側皮神經。陳舊性損傷外側韌帶斷裂未能及時修複，致踝關節有鬆動不穩等症狀時，可用腓骨短肌進行外側副韌帶重建術。內側副韌帶斷裂臨床上較少見。
二、存在的問題及設想
踝關節損傷不論采用何種方法治療，均應給以合理的外固定，其中大多數毋需手術治療。也有建議多數病人經石膏固定效果滿意，不主張手術治療。年輕的運動員應盡早手術治療。固定時可行足外翻，背屈位8字繃帶加壓包紮或足外翻位以U形石膏或短腿石膏托固定。由於局部外固定作用，患足踝關節的內外翻運動受到製約，有利於維持損傷韌帶的良好對位及修複，減少韌帶的瘢痕連接，避免了因韌帶鬆弛而致踝關節出現習慣性損傷。同時給予適當短期局部固定，對鞏固手法的成果，加強踝關節的穩定性，保護關節周圍受傷的軟組織以及加速損傷的修複是有積極意義的，它對提高療效，縮短療程起著很大的作用，是治療踝關節損傷中不可忽視的一個重要方麵。
（李慧英）
第二節跟痛症
一、研究現狀
（病因病理）
1.中醫跟痛症又稱“足跟痛”。《諸病源候論》稱足跟痛為“腳根頹”。書雲：“腳根頹者腳跟忽痛，不得著也，世俗呼為腳根頹。”《丹溪心法》及後世醫家也都稱為“足跟痛”。臨床上多發生於40～60歲的中年和老年人，體型肥胖婦女尤為多見。但60歲以後的老人患足跟痛者又較少見。《類經》注解《內經·痹論》認為：“營衛之行澀，而經絡時疏，則血氣衰少，血氣衰少則滯逆亦少，故為不痛。”說明老人氣血衰少，活動減少，可以沒有顯著症狀。
關於跟痛症的病因病機，《諸病源候論》述：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳。”說明勞累過度、腎氣不足可引起腰腳痛。傳統中醫學認為：足跟部為腎經之所主，足少陰腎經起於足小趾，斜行足心，至內踝後，下入足跟。足跟處乃陰陽二蹺發源之所，陽蹺脈、陰蹺脈均起於足跟，陽蹺脈、陰蹺脈各主人體左右之陰陽，腎為人體陰陽之根本，藏精主骨生髓，因此足跟痛與人體腎陰、腎陽的虛損密切相關，這是跟痛證多發於中、老年人的原因所在。另外在腎虛的基礎上又可挾有寒濕或濕熱。足居下，而多受濕，腎虛正氣不足，寒濕之邪，乘虛外侵，凝滯於下，濕鬱成熱，濕熱相搏，致經脈鬱滯，瘀血內阻，其痛作矣或足部有所損傷，亦可致瘀血內阻。故跟痛症其病，以腎虛為本，瘀滯為標，外邪多為寒濕凝聚。