妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產。孕12周前終止者稱為早期流產,孕12周至不足28周終止者稱為晚期流產。然而,這一定義不是固定不變的,隨著對早產兒搶救水平的提高,會發生改變。如美國等國家把流產定義為妊娠20周之前終止妊娠者。
“診斷”
1.臨床表現
(1)先兆流產:停經後出現少量陰道出血,常為暗紅色或血性白帶,無妊娠物排出,出血後可出現輕微下腹痛或腰骶部脹痛,宮頸口未開,子宮大小與停經時間相符,經休息及治療,症狀消失,可繼續妊娠,如症狀加重,則可能發展為難免流產。
(2)難免流產:又稱為不可避免流產,在先兆流產的基礎上,陰道出血增多,腹痛加劇,或出現胎膜破裂,檢查見宮頸口已擴張,有時可見胚囊或胚胎組織堵塞子宮頸口內,子宮與停經時間相符或略小。B超檢查僅見胚囊,無胚胎或胚胎血管搏動亦屬於此種類型。
(3)不全流產:難免流產繼續發展,部分妊娠物排出宮腔,或胎兒排出後胎盤滯留宮腔或嵌頓於子宮頸口,影響子宮收縮,導致大量出血,甚至休克,檢查可見宮頸已擴張,宮頸口有妊娠物堵塞及持續性出血,子宮小於停經時間。
(4)完全流產:有流產的症狀,妊娠物已全部排出,隨後出血逐漸停止,腹痛逐漸消失,檢查見宮頸口關閉,子宮接近正常大小。
(5)稽留流產:指宮內胚胎或胎兒死亡後未及時排出者。有正常的早孕過程,有先兆流產的症狀或無任何症狀,隨著停經時間延長,子宮不再增大或反而縮小,子宮小於停經時間,早孕反應消失,宮頸口未開,質地不軟。
(6)習慣性流產:指連續自然流產3次或3次以上者。近年有學者將連續兩次流產者稱為複發性自然流產。常見原因為胚胎染色體異常、免疫異常、甲狀腺功能低下、子宮畸形或發育不良、宮腔粘連、宮頸內口鬆弛等。每次流產往往發生在同一妊娠月份,臨床過程與一般流產相同,宮頸內口鬆弛者,於妊娠中期無任何症狀而發生宮頸口擴張,繼而羊膜囊突向宮頸口,一旦胎膜破裂,胎兒迅即娩出。
(7)流產合並感染:多見於陰道出血時間長的流產患者,也常發生於不全流產或不潔流產時,臨床表現為下腹痛、陰道有惡臭分泌物,雙合診檢查有宮頸搖擺痛,嚴重時引起盆腔腹膜炎、敗血症及感染性休克。
2.輔助檢查
(1)B超:可以測定妊娠囊的大小、形狀、胎心搏動,並可協助診斷流產的類型,如僅見胚囊而遲遲不見胎兒,或有胎兒而遲遲不見胎心出現,均提示預後不良。也可與異位妊娠相鑒別。
(2)妊娠試驗:連續測定β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的動態變化,有助於妊娠的診斷和結局判斷。妊娠6~8周時,血β-HCG是以每日66%的速度增加的,如果血β-HCG每48小時增加不到66%,則提示妊娠預後不良。但此血或尿β-HCG的陽性並不提示胚胎或胎兒的存活,也不能表示其為宮內或宮外妊娠,這點必須切記。
另外,孕激素、胎盤生長激素(HPL)的連續測定也有益於判斷妊娠的結局;習慣性流產的患者可行妊娠物和夫婦雙方的染色體檢查。
“治療”
1.先兆流產
(1)一般治療:應臥床休息,嚴禁性生活,足夠的營養支持,保持情緒穩定。
(2)西藥治療:黃體功能不足者,可給予黃體酮10~20毫克,每日或隔日肌內注射1次。20周以前者,可予地屈孕酮10毫克口服,每8小時1次,首劑口服40毫克;HCG 3000國際單位,隔日肌內注射1次;維生素E每次10毫克,口服,每日3次。甲狀腺功能低下者,可口服小劑量甲狀腺素。若症狀消失,B超證實胚胎存活,可繼續妊娠。