一、子宮肌瘤
子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，是激素依賴性腫瘤。多見於30～50歲婦女，在生育年齡婦女中其發病率為25%～40%，20歲以下少見。其中20%～50%有症狀，大多數症狀與肌瘤的大小和位置有關。
“病因”
迄今為止，子宮肌瘤的病因尚不明了。但根據大量臨床觀察和實驗結果證明，肌瘤是一種依賴於雌激素生長的腫瘤，在高雌激素環境中，如妊娠、外源性高雌激素等情況下生長明顯，而絕經後肌瘤逐漸縮小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、脹大、子宮內膜過度增生，提示這與過多雌激素刺激有關。但臨床測定肌瘤病人與無肌瘤婦女周圍血中性激素水平，兩者間無明顯差異。說明肌瘤的發生與其說與肌瘤病人激素環境有關，不如說是與肌瘤本身局部內分泌環境異常有關。如肌瘤中雌激素濃度比子宮肌層的高；肌瘤附近子宮內膜增生度高等。受體情況亦然，肌瘤中雌二醇受體及孕激素受體含量均比子宮肌層高。
“病理”
典型的子宮肌瘤是一個實質性的球形腫塊，表麵多光滑，切麵呈白色螺旋狀線紋。肌瘤的硬度決定於纖維組織成分，其中的纖維組織越多，肌瘤越白而堅硬；反之，肌瘤中平滑肌細胞較多，纖維組織較少，則肌瘤的切麵與子宮肌壁的顏色差別不大，且質地也軟。肌瘤外表有一層薄的包膜，形成肌瘤假包膜，係由肌瘤周圍肌壁的結締組織束和肌纖維束構成。包膜與肌瘤間的聯結疏鬆，易將肌瘤從肌壁間剝離。包膜中分布著放射狀血管支，以供給肌瘤血液營養，肌瘤越大，血管越粗，數目也越多。在肌瘤中央，血管分支減少。當肌瘤直徑超過4厘米，肌瘤中心即易發生變性。子宮肌瘤大小及數量差異甚大。
1.子宮肌瘤按其生長位置與子宮壁各層的關係分類
（1）肌壁間肌瘤：最為多見，子宮肌瘤開始均從肌層發生，並一直位於肌層。壁間肌瘤常為多發，數目不定。壁間肌瘤因血液循環較好，一般瘤體較少發生退變，可使宮體嚴重變形，且影響子宮收縮，由於子宮體積增大，內膜麵積增加，故常引起月經過多、過頻及經期持續時間延長。
（2）黏膜下子宮肌瘤：即肌瘤突向子宮腔生長，其表麵僅覆蓋一層子宮內膜，甚至僅以一蒂與子宮相連。黏膜下肌瘤可引起子宮收縮，被排擠下降，瘤蒂也逐漸被拉長，當達到一定程度時肌瘤可通過宮頸管，垂脫於陰道中甚或突出於外陰口。黏膜下肌瘤由於瘤蒂血供較差，並常伸入陰道內，故易感染、壞死、出血。
（3）漿膜下子宮肌瘤：即肌瘤向子宮體表麵突出，其上由一層腹膜覆蓋，沒有包膜。若繼續向腹腔方向發展，最後亦可僅由一蒂與子宮相連，成為帶蒂的漿膜下子宮肌瘤。瘤蒂的血管是肌瘤的惟一血液循環，如發生瘤蒂扭轉，瘤蒂可壞死斷離，肌瘤脫落於腹腔。肌瘤發生於子宮體側壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者，稱為“闊韌帶肌瘤”，屬於漿膜下類型。闊韌帶肌瘤在其增長發展過程中常使盆腔器官、血管等發生位置與形態改變，尤其是輸尿管變位，造成手術治療上的困難。
子宮肌瘤90%以上生長於子宮體部，僅少數（4%～8%）發生於子宮頸。在體部者，以壁間肌瘤最多，漿膜下肌瘤次之，黏膜下肌瘤比較少見。子宮頸部肌瘤的發生同子宮體，但由於其解剖位置的特點，當肌瘤發展增大達一定程度時，容易產生對鄰近器官的壓迫症狀，常造成分娩障礙，也使手術增加很大困難。
2.肌瘤變性 肌瘤變性是肌瘤失去了原有的典型結構。常見的變性有5種。
（1）玻璃樣變：又稱透明變性，最常見。肌瘤剖麵漩渦狀結構消失為均勻透明樣物質取代。鏡下見病變區肌細胞消失，為均勻透明無結構區。
（2）囊性變：子宮肌瘤玻璃樣變繼續發展，肌細胞壞死液化即可發生囊性變，此時子宮肌瘤變軟，很難與妊娠子宮或卵巢囊腫區別。肌瘤內出現大小不等的囊腔，其間有結締組織相隔，數個囊腔也可融合成大囊腔，腔內含清亮無色液體，也可凝固成膠腖狀。鏡下見囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮覆蓋。
（3）紅色樣變：多見於妊娠期或產褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，發生機製不清，可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋白滲入肌瘤內有關。患者可有劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、發熱，白細胞計數升高，檢查發現肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖麵為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質軟，漩渦狀結構消失。鏡檢見組織高度水腫，假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細胞減少，細胞核常溶解消失，並有較多脂肪小球沉積。
（4）肉瘤樣變：肌瘤惡變為肉瘤少見，僅為0.4%～0.8%，多見於年齡較大婦女。肌瘤在短期內迅速長大或伴有不規則出血者應考慮惡變。若絕經後婦女肌瘤增大更應警惕惡性變可能。肌瘤惡變後，組織變軟而且脆，切麵灰黃色，似生魚肉狀，與周圍組織界線不清。鏡下見平滑肌細胞增生，排列紊亂，漩渦狀結構消失，細胞有異型性。
（5）鈣化：多見於蒂部細小血供不足的漿膜下肌瘤，以及絕經後婦女的肌瘤。常在脂肪變性後進一步分解成三酰甘油，再與鈣鹽結合，沉積在肌瘤內。X線攝片可清楚看到鈣化陰影。鏡下可見鈣化區為層狀沉積，呈圓形，有深藍色微細顆粒。
“診斷”
1.症狀 子宮肌瘤的臨床表現常隨肌瘤生長的部位、大小、生長速度、有無繼發變性及合並症等而異。臨床上常見的現象是子宮出血、腹部包塊、疼痛、鄰近器官的壓迫症狀、白帶增多、不孕、貧血和心髒功能障礙。但無症狀患者為數亦不少。
（1）子宮出血：為子宮肌瘤的主要症狀，出現於50%或更多的患者。主要表現月經量過多、經期延長或者月經周期縮短，約占2/3，多發生在壁間肌瘤；部分表現為持續性或不規則出血，占1/3，多見於黏膜下肌瘤。部分患者可在短時間內丟失大量血液而致嚴重貧血。黏膜下肌瘤脫出於陰道內呈非周期性出血，量亦可極多。大的息肉狀肌瘤常引起持續性出血。漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。個別病例月經量反而減少。
（2）腹部腫塊：下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴。有時也可能為肌瘤的唯一症狀。凡向腹腔內生長不影響子宮內膜的壁間肌瘤，尤其位於子宮底部或帶蒂的漿膜下肌瘤往往有這種情況。腹部腫塊的發現多在子宮肌瘤長出骨盆腔後，常在清晨空腹、膀胱充盈時明顯，患者易於自己觸及，有的甚至在膀胱不充盈時亦可觸及。子宮肌瘤一般位於下腹正中，少數可偏居下腹一側，質地硬或有高低不平感。較大者多出現變性，較軟而光滑。大多數子宮肌瘤生長速度不快。極少數生長可較快或伴有隱痛，應懷疑有惡性變。
（3）白帶：子宮腔增大、子宮內膜腺體增多、伴有盆腔充血或炎症均能使白帶增加，當黏膜下肌瘤發生潰瘍、感染、出血、壞死時，則產生血性白帶或膿臭性白帶，量可很多。
（4）壓迫症狀：子宮頸部肌瘤或子宮體下段肌瘤，壓迫膀胱，則出現尿頻或排尿困難、尿瀦留等壓迫輸尿管，可致腎盂積水、腎盂腎炎。生長在子宮後壁的肌瘤可壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現下肢水腫。壓迫症狀在月經前期較顯著，此乃子宮肌瘤充血、腫脹之故，如果漿膜下肌瘤嵌頓於子宮直腸窩，也可出現膀胱或直腸壓迫症狀。
（5）疼痛：主要表現為腹痛、腰酸和痛經；亦有表現為下腹墜脹感或腰背酸痛，程度多不很嚴重。疼痛乃腫瘤壓迫盆腔血管，引起淤血，或壓迫神經，或有蒂的黏膜下肌瘤可刺激子宮收縮，由宮腔內向外排出所致宮頸管變寬大而疼痛；或肌瘤壞死感染引起盆腔炎、粘連、牽拉等所致。如個別因子宮肌瘤紅色變性，則腹痛較劇並伴有發熱。子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉或子宮軸性扭轉時亦產生急性劇烈腹痛。
（6）不孕與流產：子宮肌瘤多在不孕患者檢查時被發現，子宮肌瘤引起不孕的原因是多方麵的。子宮肌瘤患者自然流產率亦高於正常人群。
（7）貧血：長期出血而未及時治療者可發生貧血，多為黏膜下肌瘤，嚴重貧血能導致貧血性心髒病、心肌退行性變。
（8）患者全身情況的改變：如營養、貧血、心功能、泌尿係統狀態等與病程長短，以及出血量或其他並發症有關。
2.體征 與肌瘤大小、位置、數目及有無變性相關。肌瘤小於3個月妊娠子宮大者，一般不易經腹觸及。婦科雙合診一般可較清楚摸出子宮肌瘤輪廓。肌瘤居子宮前壁或後壁者則前壁或後壁較突出；多發性肌瘤則可在子宮上觸及多個光滑、硬球形塊物；從子宮側壁向一側突出的硬塊可能是闊韌帶肌瘤；宮頸明顯增大而在其上可摸到正常子宮者，表示為子宮頸肌瘤；子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏於宮腔內或頸管內的黏膜下肌瘤，如宮頸口鬆弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體有的則已露於宮頸口，甚或突入陰道內，有的繼發感染、壞死或較大，觸不到宮頸，則易與宮頸惡性腫瘤、子宮內翻等混誤。肌瘤發生變性者，除觸診感覺腫塊的性狀、大小改變外，其與宮體及宮頸關聯仍同前述。
3.輔助檢查
（1）超聲檢查：目前國內B超檢查較為普遍，準確率高，可顯示子宮增大、形狀不規則；肌瘤數目、部位、大小及肌瘤內是否均勻或液化囊變等；周圍有否壓迫其他髒器等表現。超聲下肌瘤可表現為弱回聲、等回聲和強回聲3種基本改變。後壁肌瘤有時顯示不清；肌瘤變性時，聲學穿透性增強；惡變時壞死區增大，其內回聲紊亂，故B超檢查可為是否變性或有否惡性變提供參考。
（2）CT與MRI：一般不需使用此兩項檢查。CT診斷肌瘤其圖像隻表達子宮良性腫瘤。MRI診斷肌瘤時，對肌瘤內部有無變性、種類及其程度呈不同信號，肌核無變性或輕度變性，內部信號多均一；反之，明顯變性者呈不同信號。
（3）探測宮腔、診斷性刮宮：用探針測量宮腔，壁間肌瘤或黏膜下肌瘤常使子宮腔增大及變形，故可用子宮探針探測宮腔的大小及方向。小的黏膜下肌瘤或是功能失調性子宮出血，可用刮宮術協助診斷，刮出物應送病理檢查，疑為黏膜下肌瘤而診刮仍不能明確者，可采用子宮造影術。
（4）子宮輸卵管造影：理想的子宮造影不但可顯示黏膜下肌瘤的數目、大小，且能定位，因此對黏膜下肌瘤的早期診斷有很大幫助，而且方法簡單。造影及攝片可見，有肌瘤處顯示宮腔內充盈殘缺。
（5）X線平片：肌瘤鈣化時表現為散在一致的斑點，或殼樣鈣化包膜，或邊緣粗糙及波浪狀的蜂窩樣。
“鑒別診斷”
以下疾病容易與子宮肌瘤混淆。
1.宮內妊娠 在妊娠前3個月，個別孕婦仍按月有少量出血，易誤認為月經正常來潮而子宮又增大，如為妊娠，子宮增大符合月經減少的月份，乳房有脹感，乳暈外可出現次暈，妊娠達4個月以後，可感胎動或聽到胎心音，用手探觸可感到子宮收縮；肌瘤者子宮較硬，妊娠試驗或B超顯像檢查有助於鑒別診斷。