藥物治療的原則
不論使用哪一種具體藥物，選用抗高血壓藥物的原則是公認的，包括：
（1）從低劑量開始。任何一種藥物都應從最低劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。
（2）合理的聯合用藥可以大程度地降低血壓，同時使不良反應減少至最低程度。通常宜加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應。在這方麵，美國和歐洲正在不斷推出固定小劑量的複方製劑，可能是有幫助的。
（3）如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物。
（4）使用一天一次具有24h降壓療效的長效藥物。這些藥物的優點是提高患者治療的順從性，更平衡地控製血壓，將血壓的波動減少到最低程度，並有可能地保護靶器官，減少發生心血管疾病事件的危險性。
藥物治療的開始
對於高危和極高危患者，在確定了血壓值後要盡快給藥。
對於中危和低危患者，可受以下幾點影響：
（1）征求患者對於治療策略的要求。
（2）改良生活方式所能降低的血壓值。
（3）其他危險因素的控製程度。
（4）醫療健康係統中醫藥資源的可用性。
抗高血壓藥物的選擇
各類藥物都可用於降壓治療的開始和維持，但是選擇藥物受到很多因素影響，包括：①社會經濟因素決定了不同國家或地區所用藥物不同；②每個患者發生心血管疾病的危險性；③已存在靶器官損害，臨床心血管疾病、腎髒疾病和糖尿病；④與治療其他疾病所用藥物間的相互作用；⑤心血管疾病危險性降低之證據的強度；⑥對每1位患者，醫師應綜合分析所有這些因素，並進行個體化的治療。
（1）利尿劑。利尿劑是最有價值的抗高血壓藥物之一，但其風險傲益比呈劑量依賴性。利尿劑的許多副作用如低鉀、糖耐量降低、室性早搏和陽痿多見於大劑量，每日25mg或12.5mg雙氫克尿噻可以減少不良反應而仍然保持療效。利尿劑特別推薦用於治療老年收縮期高血壓和黑人患者。
（2）β阻滯劑。β腎上腺素能受體阻滯劑是一類安全、價廉和有效的藥物，可作為單一藥物治療或與利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑和β阻滯劑聯合應用。心力衰竭曾經是使用標準劑量β阻滯劑的明確的禁忌症，但現有初步證據表明，β阻滯劑從極小劑量開始，可對一些心力衰竭患者有好處。對於有呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者，應避免使用β阻滯劑。有報道在日本人中，β阻滯劑可加重痙攣性或變異性心絞痛，在黑人患者中常常效果較差。
（3）ACE抑製劑。ACE抑製劑能安全、有效地降低血壓。ACE抑製劑尤其能有效地降低心力衰竭患者的病殘率和死亡率，能有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎髒病變的過程。其主要的不良反應是幹咳，最嚴重的不良反應，是極為罕見但可能致死的血管性水腫。ACE抑製劑在黑人患者中效果常較差。
（4）鈣拮抗劑。所有各亞組鈣拮抗劑均能有效降低血壓，且耐受性好。在老年收縮期高血壓患者中有預防中風的效益，最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效製劑。鈣拮抗劑特別推薦用於老年收縮期高血壓患者和黑人患者，副作用包括心動過速、潮紅、踝部水腫和便秘（維拉帕米）。
（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血壓藥物，它有許多與ACE抑製劑相同的特點，包括在心力衰竭患者中的特殊價值。尚無可靠證據表明其能減少高血壓患者的心血管疾病危險性，這類藥物幾乎沒有副作用，較之ACE抑製劑的一大優點是沒有咳嗽副作用。
（6）α阻滯劑。α阻滯劑能安全、有效地降低血壓。其主要副作用是體位低血壓，在老年患者中這可能是特別重要的問題，故必須測量立位血壓。這類藥物對伴有血脂異常或糖耐量異常的患者可能較為適宜，但迄今尚無關於對高血壓患者心血管疾病危險性影響的資料。
（7）其他藥物。還有許多作用於中樞神經係統的降壓藥，其中一些是新藥如咪唑受體拮抗劑、利美尼定和莫索尼定；另外一些是老藥如利血平、甲基多巴和可樂定，甲基多巴在妊娠高血壓治療中的地位已經確立。但是，作用於中樞的降壓藥通常有比其他各類藥物更嚴重的副作用。對在低收入人群中如果因為考慮費用效益比而使用利血平，劑量應明顯低於先前曾使用的劑量。
一些老的血管擴張劑如肼苯噠嗪仍然在某些地區廣泛使用，但直接血管擴張劑的副作用如心動過速、頭痛和水鈉瀦留，使它們不適合用作一線藥物。
（1）單一藥物治療。當各大類中的藥物在推薦劑量下用作單一藥物治療時，它們的降壓程度非常相似，通常，血壓的下降程度隨開始治療時的基礎值而增加，但在典型情況下，經安慰劑校正後收縮壓和舒張壓平均都降低4%～8%。因而血壓為160/95mmHg的患者，單一藥物治療後通常收縮壓下降7～13mmHg，舒張壓下降4～8ramHg，顯然對於很多高血壓患者來說，如此程度的血壓降低並不能達到理想水平或甚至不能達到非高血壓的血壓水平。
（2）聯合藥物治療。研究已證明，不同類別的藥物聯合應用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓。聯合用藥的效益已為最近發表的HOT研究證實，在這個使90%以上患者血壓降至90ramHg以下的試驗中，70%的患者必須采用聯合藥物治療。聯合使用降壓作用相加的藥物使血壓降低的幅度大約是單用1種藥物時的2倍，即約降低8%～15%，或使血壓為160/95mmHg患者的收縮壓下降12～22mmHg，舒張壓下降7～12mmHg。
（3）有效的聯合用藥組合。①利尿劑和p阻滯劑；②利尿劑和ACE抑製劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）；③鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和β阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACE抑製劑；⑤a阻滯劑和β阻滯劑。
不同類藥物的有效聯合使用可以因藥物的主要作用機製不同產生相加的降壓效果，同時又最大限度地減少了限製血壓降低的代償反應。作用機製相似的藥物聯合運用通常價值有限，因為它們的降壓作用不能相加，或者因這些藥物的副作用相似反而增加不良反應。
患者教育和治療的順從性
醫生和患者之間良好的溝通是高血壓治療成功不可缺少的。應告知患者一些有幫助的信息，包括血壓、高血壓、危險性、預後，以及治療可帶來的益處和治療所產生的副作用。不能建立良好溝通常常導致患者不堅持治療，高血壓無法有效地控製。
最好的解決方法之一是讓患者參與治療策略的製定，另一臨床有用的方法是告知患者服藥方式和副作用。培訓護士也是一種有用途徑。其他有幫助的方法包括應用家庭血壓測量和讓家屬參與治療方案。
特殊人群的高血壓治療
1.妊娠高血壓
妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高（如140/90mmHg或更高）或妊娠前期或妊娠前3個月的血壓水平增高（如收縮血壓升高≥25mmHg和/或舒張血壓升高≥15mmHg）。妊娠高血壓通常分為：慢性一原發性或繼發性高血壓；新發生的先兆子癇或妊娠高血壓，或先兆子癇發生在慢性高血壓基礎上。先兆子癇是多係統疾病，高血壓是其中一個征象，母體。腎髒、肝髒、腦或血凝係統可發生嚴重異常。胎盤血流受損可導致胎兒生長遲緩，甚至死於宮內。
一般認為血壓＞170/110mmHg時應加以治療，以防止母親發生中風或子癇，但至今有關將血壓降至何種水平未完全達到一致。現廣泛用於緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、拉貝洛爾和肼苯噠嗪。硫酸鎂可產生某些降壓作用，但一般不宜於治療妊娠嚴重高血壓。最廣泛用於長期治療妊娠高血壓的藥物包括β—阻滯劑，特別是氧烯洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾（當長期用於整個妊娠期，可伴有胎兒生長遲緩）和拉貝洛爾、甲基多巴、呱唑嗪、肼苯噠嗪、硝苯地平、依拉地平。一般妊娠期間避免使用的抗高血壓藥物包括：ACE抑製劑（此類藥物可伴發胎兒生長遲緩、羊水過少、新生兒腎功能衰竭和胎兒異常形態，如胎兒低壓性綜合征）和所有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。此類藥物的作用可能與ACE抑製劑相似。利尿劑雖然在隨機分組的試驗中有良好的結果，但是由於可進一步減少血漿容量，故也不經常應用。
降低血壓僅是治療先兆子癇的一個方麵。母親和胎兒監測對檢測已發生的先兆子癇征象或可能發生的胎兒死亡及此產生分娩要求均十分重要。阿司匹林對防止先兆子癇無作用。口服鈣劑對鈣缺乏人群的先兆子癇並無預防效應，但是一般認為在低鈣攝入的人群中膳食中鈣的含量應增加，雖然這樣做證據仍顯不足。
2.高齡老年人高血壓
一些隨機試驗的結果清楚提供了所有年齡層次甚至80歲高齡患者抗高血壓治療效果和安全性的依據。雖然這些試驗的絕對效果通常在老年患者較為明顯，因這些老年患者的心血管意外的危險性較高，但並未提供這種治療對年輕人和老年人作用的百分率的差異。試驗結果表明，對患經典高血壓（收縮壓和舒張壓增高）的老年人，以及單純收縮性高血壓（收縮壓升高）的老年人的治療都是有益的。大多數已完成的試驗所包括的高齡病例太少，故難以提供有關治療效果或安全性的可靠依據。在至今報告的一些試驗中，老年患者的平均年齡最高者為STOP-高血壓試驗（瑞典老年高血壓患者試驗）。此項研究證實，接受積極治療的患者心血管意外發生率顯著降低，而參與此項試驗的患者年齡為70～84歲（平均為76歲）。但此項研究中80歲以上的患者數太少，故難以得出可靠結論。在Syst-Eur治療單純收縮性高血壓60歲以上患者的試驗中，並沒有發現患者的年齡與致命性的和非致命性的心血管事件治療效果有關聯，雖然有跡象表明隨年齡的增長對致命性事件的治療效果有減弱。
由於缺乏有關高齡老年人降血壓作用的直接依據和檢測，高齡老年人血壓水平對預後關係的認識有限，故對80歲以上老年患者抗高血壓的價值尚不確切。最近開始一項大規模隨機對照試驗，以評估抗高血壓治療對高齡老年患者的潛在效果。此項高齡老年高血壓患者試驗（HYVET）目前正在納人80歲以上患者。患者隨機接受以利尿為主的療法，鈣拮抗劑為主的療法或安慰劑治療。除此項研究外，其他一些包括更多患者的現行試驗也正在召集一些80歲以上的患者。這些臨床試驗的結果終將為非常高危人群降血壓作用評論提供叮靠依據。
3.並存的腦血管或心髒疾病
（1）腦血管疾病。有中風或短暫性腦缺血發作（TIA）病史的患者有非常高的腦血管病事件危險，在這一群人中，典型的中風的發病率是每年4%或更高。有缺血性中風史或TIA病史的患者也有較高的冠心病事件發生率。每年腦血管事件和冠心病事件複發的危險性似乎直接與血壓水平有關。甚至血壓最輕微的降低，常可使心血管事件發生的絕對危險性得以降低。在高血壓性腦中風生存者的一些試驗中，降血壓治療使中風危險性降低29%，而冠心病事件也傾向降低。中風危險性降低與在無中風患者中所見的相似。關於許多腦血管疾病患者對治療效果的不確切問題有待於PROGRESS（培哚普利防止複發性卒中的研究）解決，此研究是一項采用ACE抑製劑為主治療中風或TIA史患者的試驗。
（2）冠心病。有冠心病史的患者有非常高的冠心病事件複發率。有心肌梗死和不穩定性心絞痛史的患者中，冠心病死亡和非致命性心肌梗死的發生率高達5%年以上。同樣地，這些複發事件和血壓水平高度相關。
現有關降壓治療對伴其他血管疾病如冠心病或心力衰竭的高血壓患者的作用方麵資料尚顯缺乏。但許多較常用的抗高血壓藥物已在其他一些組別研究中加以評估，雖其目的並非降低血壓。業已顯示，β—阻滯劑可使心肌梗死、再梗死和心血管性死亡發生率降低約1/4.最近一些結果也提示，β—阻滯劑可使心力衰竭患者心血管死亡危險性和住院率降低約1/4，而以前認為此組患者對β—阻滯劑禁忌。總的來講，現尚無明確依據證實鈣拮抗劑可降低心力衰竭相關性冠心病事件的發生。但有資料提示，雖未明確，用維拉帕米和地爾硫革治療可降低患者心肌梗死的危險性，用短效的硝苯地平治療則增加患者的危險性。有關ACE抑製劑治療心力衰竭或左心室功能異常患者的一些臨床試驗已提供了可降低約1/6死亡率和更明顯降低心力衰竭相關性病殘率等證據。這些研究也提供了可降低心肌梗死或冠心病死亡危險性20%的證據。在β阻滯劑試驗和ACE抑製劑試驗中，對冠心病事件和心力衰竭結果的最強作用似乎大於單純降血壓期望的作用，而且似乎至少可反映這些藥物其他一些保護心髒的作用。其他的不確定性，對有冠心病史無心力衰竭或左心室肥厚的患者，ACE抑製劑治療是否有效，將由H（）PE試驗的結論提供。
（3）充血性心力衰竭。有充血性心力衰竭史的患者，有非常高的致死性心血管事件發生率。目前關於有心力衰竭的高血壓患者治療效果的數據不多，但是不同類降壓藥治療不同的高血壓伴心力衰竭患者已有不少資料。一些大型臨床試驗關於ACE抑製劑對心力衰竭和左心功能異常患者的療效顯示：可降低1/6的死亡率和與心力衰竭相關的病殘率。最近的一些臨床試驗證實αβ受體阻滯劑可降低心髒性死亡的危險性，以及心力衰竭患者住院率降低1/4，雖然以前認為不應用αβ受體阻滯劑治療。鈣拮抗劑的試驗未能提供對心力衰竭患者有益的證據。
4.腎髒疾病與高血壓
高血壓既是腎髒疾病的一種原因，也是其一種結局。但不論原因如何，高血壓是加重腎髒疾病的一種決定因素。惡性或激進性高血壓、腎動脈狹窄和動脈栓塞性疾病都是繼發於高血壓的腎髒疾病重要原因。雖然有依據提示不太嚴重的高血壓，在某些人群如美國非洲後裔腎功能衰竭中起主要作用，但這種作用機製在某些人群仍不明。業已發現的原發性腎實質疾病引起的高血壓占3%～4%，腎血管病占1%。多數腎移植的患者（80%～90%）有高血壓，但對既有高血壓又有腎功能障礙的患者，在將高血壓作為腎功能障礙的原因前，需肉眼或（和）鏡下明確腎和（或）腎血管解剖。原發性腎小球腎炎、糖尿病性腎病以及原發性高血壓，是在全世界最終引起腎功能衰竭最常見的原因。
不論是高血壓引起腎髒疾病，還是腎髒疾病引起高血壓，顯然，高血壓是加重腎髒疾病的重要決定因素，是最終引起腎功能衰竭的危險因素。有些依據證明，高血壓遺傳傾向增加原發性腎髒疾病或糖尿病患者腎功能衰竭的發生率。目前的一些高血壓隨機試驗幾乎尚無證據顯示治療可改變導致腎功能衰竭的危險性，但更多的證據表明控製血壓籽可延緩患者腎功能衰竭的進程。引起人們感興趣的問題是，某些抗高血壓藥物，特別是ACE抑製劑除具降血壓作用外，是否能阻止腎髒病發展進程，但此問題至今尚未解決。有關腎髒疾病患者飲食改變的研究結果提示，慢性腎功能衰竭和蛋白尿患者應進一步加強降壓。蛋白尿＞1g/d患者的目標血壓（125/75mmHg）應比蛋白尿程度較輕的患者的目標血壓（130/80mmHg）更低。
5.糖尿病與高血壓
與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生高血壓的比率要高出1.5～2倍Ⅰ型糖尿病患者僅在出現白蛋白尿和早期腎病時才伴發高血壓，但Ⅱ型糖尿病患者在確診時甚至確診前已有高血壓。Ⅱ型糖尿病和高血壓患者都伴有胰島素抵抗，其特征為胰島素血症，血脂異常和肥胖，但胰島素抵抗與高血壓的因果關係尚未明確。糖尿病與高血壓並存尤為嚴重，因其血管疾病的危險性相乘，可導致心髒死亡、冠心病、充血性心力衰竭，腦血管疾病和周圍血管疾病的危險性增高。大血管並發症是極大多數糖尿病患者死亡的主要原因，而不伴發高血壓的患者則可得以長期生存。導致糖尿病性腎病和視網膜病的微血管疾病使得患者的死亡率和病殘率明顯增高。糖尿病高血壓患者的腎小球功能進行性降低，而采用抗高血壓治療可延緩腎小球功能的降低。最近有研究顯示，ACE抑製劑可減緩腎功能減退的速率和減輕血壓正常的糖尿病患者的透析危險性，高血壓也可增加糖尿病性視網膜病的發生率，目前已顯示ACE抑製劑可減緩血壓正常的糖尿病患者視網膜病的進程。
有研究表現，非藥物性治療如減輕體重可改善糖尿病高血壓患者對胰島素抵抗和血壓，而在開始治療高血壓和糖尿病時，建議患者改變生活方式，尤其是幾種病症並存時，糖尿病患者的抗高血壓藥物治療不同於非糖尿病患者，因對脂質譜、胰島素的敏感性和葡萄糖代謝的作用不同。據報告，利尿劑和β阻滯劑可降低胰島素的敏感性和增高甘油三酯的水平。但有研究顯示，以利尿劑為主的治療可降低高血壓糖尿病患者的心血管事件發生率。β阻滯劑可能掩蓋對低糖血症的感知，但在臨床上，此並非主要禁忌症，因有證據清楚表明β阻滯劑對心肌梗死後糖尿病患者有益。ACE抑製和鈣拮抗劑並不改變胰島素的敏感性或脂質譜，但最近發表的CAP-PP試驗報告，高血壓患者卡托普利治療組和利尿劑或αβ受體阻滯劑治療組相比，糖尿病進展的危險性降低。最近的UKPDS試驗顯示了相似的益處。兩項小型隨機對照試驗報告，與鈣拮抗劑相比，ACE抑製劑對糖尿病患者的大血管疾病更具有益作用。這些結果與ACE抑製劑對高血壓糖尿病患者的血管事件具較明顯的有益作用或鈣拮抗劑的不良反應相一致。但由於此兩項研究均規模小，其結果不確切，故需有進一步的證據來明確這兩類藥物對心血管事件影響的真正差異。
在以鈣拮抗劑為主要治療的HOT研究中，有證據表明，將伴有糖尿病的高血壓患者的血壓降壓最低目標水平（舒張壓＜80mmHg）可明顯降低其心血管事件的危險陛。這與UKPDS試驗的證據相一致，表明取得較低血壓水平伴隨著主要微血管事件和大血管病事件的顯著減少。糖尿病患者從較低血壓目標值得益的可能性與關於正常血壓糖尿病患者（有或無腎髒疾病）的試驗結果相符合。
高血壓患者何時用藥最好
以往對高血壓的治療主要是采用傳統的服藥方法，即每日服藥3次，這與新的服藥方法有很大區別。新的服藥方法是每天清晨醒後一次性服藥。這種方法比傳統服藥所用的藥量少一半，但效果卻比傳統服藥方法好得多。
生理學的研究表明，高血壓病患者的血壓在清晨醒後變化最大，可以數分鍾之內上升1.33～4kPa（10～30mmHg）。千後血壓逐漸下降，晚上睡眠後，血壓會進一步下降。這種血壓變化規律致使患者容易在早晨和夜間發生腦中風。早晨容易發生腦出血，而夜間則容易發生腦缺血。傳統的服藥方法沒有全麵考慮患者的血壓變化規律，隻是一味地考慮降低血壓，結果使清晨時的血壓控製不理想，而下午和夜間常使血壓偏低，容易發生缺血性腦中風，即腦血栓。新的服藥方法可以有效地防止清醒後的血壓劇烈變動，使血壓處於比較平衡狀態，上午的血壓升高得到控製，到了下午和晚上，無需再服藥，這樣可防止夜間血壓過度降低，從而達到預防腦中風的目的。