藥物治療的原則和目的
糖尿病的藥物治療是糖尿病綜合治療中的手段之一，藥物治療包括口服降糖藥和胰島素的補充與代替治療。首先要強調一點，藥物治療必須在醫生的指導下合理選擇藥品種類，合理劑量，而不能自作主張或人雲亦雲。同時，患者本人及其家屬也要了解藥物的基本作用機理，藥物的有關副作用，服藥方法與注意事項等，以便患者能夠很好地理解和配合醫生的治療方案，減少治療中不良事件的發生，從而達到非常理想的療效。
在各種疾病中，糖尿病的治療是最需要患者的耐心、積極性及多方麵的支持才能得到良好療效的疾病。
對於糖尿病患者來說，治療的目的主要是糾正體內代謝異常，使糖、脂肪、蛋白質代謝恢複正常，消除代謝紊亂引起的症狀，防止和積極治療酮症酸中毒，預防並發症，延長壽命，降低病死率，維持正常體重及兒童、青年的正常生長發育，維持成年患者的正常社會勞動和工作，保證糖尿病孕婦和妊娠期糖尿病患者順利妊娠和分娩。其治療原則是“健康飲食，體重達標，綜合治療，持之以恒”。
治療中老年糖尿病患者時，應在保證其生活質量的基礎上，糾正代謝紊亂，防止並發症的發生和發展。中老年患者對於飲食的控製應較壯年患者適當靈活掌握。
中藥治療簡介
中藥治療糖尿病的效果越來越為世人所關注。中藥治療是在辨證論的基礎上，根據糖尿病的不同症狀而分別治療，它有別於現代西醫關於糖尿病的分型。
中醫將糖尿病分為上、中、下三消。認為上消多偏實熱證，位在肺胃，治宜清熱養陰為主。中消多見實證，位在中焦脾胃，治宜清熱瀉火。下消多屬虛證，位在肝腎，治宜氣陰雙補，陰陽兩益。同時提出了糖尿病病機是陰應為本，燥熱為標，氣滯血淤為常的病機學說和清熱潤燥、益氣養陰、治腎為本，注重活血化淤的治療原則。
口服降糖藥治療
口服降糖藥物主要用於Ⅱ型糖尿病的治療，針對Ⅱ型糖尿病發病機理的兩大原因分為兩類：其一，針對胰島素抵抗現象，雖然胰島素的數量並不少，但胰島素卻發揮不了很好的作用，解決的辦法是提高胰島素作用的敏感性，可用藥物如雙胍類、胰島素增敏劑；其二，針對胰島功能損傷，即胰島不能分泌足夠的胰島素，相應的對策是刺激與增加胰島素的分泌量，如磺脲類、瑞格列奈。目前廣泛應用於臨床、藥效肯定、副作用小的口服降糖藥物有五大類：磺脲類、瑞格列奈、雙胍類、葡萄糖苷酶抑製劑和胰島增敏劑。每類藥物都有各自的作用特點，適用於不同類型、不同病情的患者。下麵將具體介紹各類降糖藥物的特點。
1.磺脲類降糖藥作用機製與適應證
磺脲類藥物眾多，雖說基本結構相同，但作用效果和特點並不完全一樣。
碘脲類降糖藥物主要是通過與胰島β細胞膜上的藥物受體結合，開辟了胰島β細胞膜麵的閘門，使鈣離子進入了細胞內。作為信使的鈣離子，促進了胰島素的分泌。第二個作用是減少了糖儲存形式的肝糖原分解，葡萄糖的來源減少。第三個作用是緩解了胰島素受體後的缺陷。最後是增加了接受胰島素作用的靶細胞膜上受體的數量。總之是使胰島素的產量增加了，血糖的來源減少了。接受胰島素的受體多了，近而達到了降低血糖的目的。磺脲類藥物口服後均經肝髒代謝，除格列喹酮經膽道、消化道排出外，均經腎髒排出。所以腎髒功能不全者不宜使用。妊娠與哺乳期的糖尿病患者不可服用碘脲類降糖藥物。
磺脲類降糖藥物主要是通過刺激胰島β細胞加強胰島素的分泌。隻有胰島β細胞尚有功能的情況下這類降糖藥物才會有效，所以主要是適用於Ⅱ型糖尿病。
非肥胖的Ⅱ型糖尿病患者在單純飲食控製與適當運動兩個月後，血糖仍居高不下可首選磺脲類降糖藥。
肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，服用雙胍類藥物後，血糖控製仍不滿意，或因雙胍類藥物的胃腸道反應不能耐受，也可加用或改用磺脲類藥物。磺脲類藥物可增加胰島素分泌，還可使患者體重增加，因此不作為肥胖患者的首選藥物。
Ⅱ型糖尿病患者每日僅需少於20 單位胰島素，療效明顯者在不願意繼續使用胰島素時，可試用磺脲類降糖藥物替代胰島素。
發病年齡在 40 歲以上，發病在 5 年以內，空腹血糖&；；gt；11.1毫摩爾/升，從未采用過胰島素治療、體重正常或肥胖者，亦可選用磺脲類藥或與雙胍類藥聯合使用。
近年來，臨床上已試用於與胰島素聯合使用以加強療效。磺脲類降糖藥均應在餐前半小時服用，否則會影響藥物效果的適時發揮。
當磺脲類降糖藥物服用至最大劑量仍不能有效控製血糖時，就稱之為磺脲類藥物失效。根據失效過程與時間的不同，又分為原發性失效和繼發性失效兩種。原發性失效是指Ⅱ型糖尿病患者，在嚴格的飲食控製情況下，服用大劑量的磺脲類藥物，已經服用一個多月病情仍未控製，稱為原發性失效。一般情況下，磺脲類藥物降血糖約半數治療效果明顯，l/3 處於邊緣狀態，l/5無效。繼發性失效是指磺脲類藥物開始治療的一段時間內有效，短可維持1個月、多數可在4 年以上，然後降糖療效逐漸減弱，需要大劑量也不能有效控製血糖，稱為該患者對磺脲類藥物繼發失效。所謂“不能有效控製血糖”是指服用適量的磺脲類降血糖藥後空腹血糖仍高於1 1.l毫摩爾/升，餐後2 小時血糖高於14.9 毫摩爾/升，且持續數月。早期失效見於口服藥物後6 個月內，失效率約為5%～20%；遠期失效見於2 年後，失效率為3%～30%。引起失效的原因，可能與病例選擇不當，飲食控製不嚴、用藥量不足，暫時性應激而未能堅持用藥、合並心、腦、腎等糖尿病並發病等，大多數的原因不明。
磺脲類藥物失效後，在醫生的指導下重新調整治療方案。改換另一種磺脲類藥物有可能獲得良好效果。還可能在合並使用雙胍類藥物後有所改善，也可加用或改用胰島素治療，但要因人而異。
2.磺脲類降糖藥的種類
（1）甲苯磺丁脲：臨床上最常用的第一代磺脲類藥物，
作用最快、最弱，藥效時間最短，近期療效約70%～80%。服後迅速從胃腸道吸收，l小時開始起作用，3～5 小時作用最強，一次服用0.5 克能維持6～8 個小時，1 2 小時後作用消失。它在血循環中與血漿蛋白結合，在肝髒氧化後於24 小時內90%經腎髒排出，半壽期約4～6 小時。開始劑量為每次0.5克，每日2～3次，飯前口服。根據患者血糖變化及反應，必要時隔3-5 天增加0.5克，每日用藥總量不能超過3.0 克，必要時與雙胍類藥物聯合應用。此藥副作用小，多數患者無不良反應，但長期服用可引起厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉等。
（2）氯磺丙脲：屬於第一代磺脲類降糖藥，其特點是胃腸吸收慢，排泄慢，降血糖作用強，為甲苯磺丁脲的7～8 倍，藥效持續時間長，副作用較大。一次服藥後4 小時開始發揮降血糖作用，10 小時後作用最強，但由於與血漿蛋白結合後在肝內不分解，而以原形經腎髒緩慢排出，因此，其作用時間取決於腎功能與尿量。服藥後第1 天排出約60%，半壽期35小時，藥效可長達36～60 小時。劑型有0.1 克/片和0.25克/片，每日1 次，餐前服用，一般每日0.l～0.3 克，極量為0.5克。由於本藥降血糖作用強而持久，必須特別警惕低血糖的發生。老年人及腎功能不全者不宜采用。
（3）格列本脲（優降糖）：最早應用於臨床的第二代磺脲類降糖藥物，目前仍廣泛應用，其降糖作用強大，約為甲苯磺丁脲的20 0倍。口服後迅速從胃腸道吸收，1 2～20 分鍾血糖開始下降，2～6 小時達血漿高峰濃度，半壽期10～1 6 小時，作用持續時間達24小時。主要由肝髒代謝，代謝產物無或弱生物活性，經腎髒和膽汁排泄，各占50%。有1.2 5毫克/片和2.5毫克/片二種劑型。每日量在5毫克以下者，主張早餐前一次口服，超過5 毫克者，早、晚餐前分次口服，最大劑量為每日2 0毫克。國內有研究認為，如果每日超過10 毫克，再增加劑量並無明顯增強降糖效果。本藥降糖作用強大，持續時間較長，易引起低血糖反應，甚至導致嚴重或頑固性低血糖。對於老年患者、肝腎功能不全者應慎用或不用。
（4）格列齊特（達美康，甲磺吡脲）：由法國施維雅藥廠研製生產的第二代磺脲類降糖藥。對健康人及糖尿病患者均有降血糖作用，其降血糖作用介於優降糖和甲苯磺丁脲之間，但作用持續時間較二者長。達美康通過刺激胰島 β細胞釋放胰島素，加強進食葡萄糖後的胰島素釋放，恢複非胰島素依賴型糖尿病患者失去或減少的胰島素早期分泌峰，降低血糖，並能增加靶細胞胰島素受體數量，提高外周靶細胞對胰島素的敏感性。達美康還能降低血小板粘附性和聚集性，促進P GI2合成，防止微血栓形成，改善糖尿病患者眼底病變的預後，減慢視網膜病變的病情惡化或進展，延緩心血管並發症的發生。動物實驗發現，達美康能有效地抑製動脈粥樣硬化前期損害的進展，降低血膽固醇、甘油三酯及遊離脂肪酸水平。目前臨床主要用於經飲食和運動療法治療尚不能控製的非胰島素依賴型糖尿病，尤其適用於糖尿病伴有微血管和大動脈組織病變者、肥胖型糖尿病、老年患者糖尿病。與胰島素合用，也可用於治療胰島素依賴型糖尿病。餐前半小時口服。治療宜從小劑量開始，如80 毫克/日，2～3 周後根據病情調整劑量，一般用量80～240 毫克/日，少數患者用量可達32 0 毫克/日。小劑量時可采用餐前一次口服，大劑量時可分2～3 次/日服用。采用最大劑量療效仍不滿意時，可加用雙胍類口服降糖藥，多能收到滿意療效。個別患者在服藥期間有胃腸道反應。偶見皮膚過敏反應，停藥後可消失，罕見血液中血細胞異常，但多為可逆性。用量過大時可出現低血糖反應，尤其是老年患者，有文獻報道老年患者口服達美康80毫克/日，即出現低血糖。合並有嚴重酮症酸中毒、糖尿病性前驅昏迷及昏迷、妊娠以及嚴重肝腎功能衰竭患者禁用。
（5）格列吡嗪（美吡達）：意大利FarmitaliaCarloErba 藥廠生產的較新的第二代磺脲類藥物，其降糖效果穩定，有效率達88%，對老年糖尿病患者的降血糖效果較好，對其他口服降糖藥無效者，改用本藥仍50%有效。目前認為此藥具有吸收迅速、降血糖作用明顯和發生低血糖危險較少等優點。口服後可迅速由胃腸道完全吸收，3分鍾後血漿胰島素濃度上升，血糖開始下降，可降低30%左右，l～3 小時後血漿胰島素達到高峰濃度。半衰期短，僅2～4小時，10小時後血中已測不出藥物濃度。主要由肝髒代謝，代謝產物無活性，24 小時內經腎排出97%，故長期服用一般無蓄積作用。此藥每片5毫克或10毫克。一般開始每日5 毫克，老年患者最好從2.5毫克開始，早餐前30 分鍾服用，可每周調整一次劑量，每次2.5毫克～5.0 毫克，最大劑量不超過每日30毫克。老年患者不超過每日20 毫克為宜。
（6）格列喹酮（糖適平、糖腎平）：上世紀70 年代由德國研製成功並應用於臨床。糖適平是一種親胰島 β細胞的短效磺脲類降血糖藥。通過與胰島β細胞膜上的特異性受體結合，降低β細胞膜 ATP 依賴型鉀通道的活性，由此而激活C2a+通道和C2a+內流，增加胰島素的釋放。本品還能改善胰島功能，提高細胞對葡萄糖刺激的敏感性，增加胰島素受體的敏感性，抑製肝糖原產生。其作用強度介於優降糖與甲苯磺丁脲之間。與其他磺脲類藥物比較，糖適平口服吸收後，95%代謝產物經膽道從糞便排泄，僅有約5%的代謝產物由腎髒排出，因而糖適平的作用不受腎小球濾過率變化的影響，適用於伴有腎功能不全的非胰島素依賴型糖尿病患者使用。本品作用時間較短，長期服用不會產生藥物蓄積中毒，用藥期間低血糖發生率低。糖適平主要用於有一定胰島素分泌功能，經單純飲食和運動療法尚不能得到控製的非胰島素依賴型糖尿病患者的治療。特別適用於60 歲以上的老年糖尿病患者。用其他口服降糖藥易發生低血糖反應者。僅需要小劑量口服降糖藥來控製餐後高血糖的患者。非胰島素依賴型糖尿病伴有肝腎功能不全而腎小球濾過率不低於30 毫升/分鍾者。每片30 毫克，口服吸收迅速，2～3 小時達高峰濃度，8～1 0小時降至低水平。餐前30分鍾口服，一般從小劑量開始，劑量範圍為每日15～180毫克。因個體差異大，在上述劑量範圍內通常每日可遞增15 毫克，根據血糖水平調節劑量。日服劑量在30 mg以內，可早晨一次口服，超過3 0毫克可分2～3 次/日服用。糖適平可與雙胍類口服降糖藥或胰島素聯合應用，療效滿意。本品副作用小，極少數人有皮膚過敏、胃腸道反應、輕度低血糖反應。妊娠期及對磺脲類藥物過敏者、胰島素依賴型糖尿病病人、代謝性酸中毒者禁用。嚴重腎功能減退、腎小球濾過率&；；lt；30毫升/分鍾者慎用，用藥期間懷孕者應停藥。
（7）格列波脲（克糖利，甲磺冰脲）：瑞士Roch e藥廠出品，是通過充分動物實驗和多國臨床驗證的第二代磺脲類降糖藥，其治療的對象是單純用飲食治療不足以控製症狀又尚不必使用胰島素的非胰島素依賴型糖尿病患者。克糖利是一種療效穩定，能增加胰島 β細胞功能的口服磺脲類降糖藥，對優降糖失效的患者大部分仍有效。對預防糖尿病合並血管並發症可能也有一定作用，但是肝腎功能不良患者禁用。此藥通過刺激胰島β細胞釋放胰島素或抑製胰島素的降解而產生降糖作用。可能有抑製胰島β細胞分泌胰高血糖素的作用，有利於降糖。具有抗脂肪分解作用，而該作用並不完全是由於內源性胰島素釋放所致。服藥後甘油三酯顯著降低，能降低血粘度、血小板聚集率、糖化血紅蛋白，從而有預防血栓形成和動脈粥樣硬化的作用。降低血漿支鏈氨基酸。口服後可迅速從胃腸道完全吸收，2～4 小時達到血漿高峰濃度，半衰期8小時。口服後經肝髒代謝，以無活性或活性很低的代謝產物由腎髒排出體外。每片劑量25 毫克，開始服用宜從小劑量開始，早餐前服用。增加劑量後可早晚分次服用。少有胃腸道症狀，很少發生低血糖反應，據統計僅占0.13%，且均屬輕型。同其他磺脲類降糖藥一樣，服用克糖利期間需注意與磺脲、水楊酸、異煙姘等藥物的相互作用，並警惕造成低血糖的可能性。
（8）瑞易寧（格列吡嗪控釋片）：由美國輝瑞製藥有限公司生產的第二代磺脲類降糖藥，其活性成分為格列吡嗪，采用“胃腸道治療係統”製備為控釋片劑。每日一次服藥，全天勻速持續釋放格列吡嗪。瑞易寧的藥理作用主要為提高胰腺有功能的β細胞對血糖的反應性，促進胰島素的釋放；並且增加外周組織對胰島素的敏感性，降低肝髒葡萄糖的生成，可顯著降低空腹血糖和餐後血糖，且不增加空腹胰島素水平。口服瑞易寧後2～3 小時血漿格列吡嗪濃度逐漸增加，6～12小時達到最大濃度，全天血藥濃度波動小。服藥5 天後血藥濃度達到穩態，老年患者達到穩態的時間需6～7 天。瑞易寧適用於Ⅱ型糖尿病，在飲食控製基礎上的一線治療。每片劑量為5 毫克，用法為起始劑量為5毫克，每日一次，推薦與早餐同服。根據血糖控製情況可進一步增加劑量，每次加5 毫克，最大劑量為每天20 毫克。瑞易寧禁用於對格列吡嗪過敏者、Ⅰ型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者。同其他磺脲類藥物一樣，瑞易寧亦有可能產生低血糖。患有嚴重胃腸疾患，如嚴重胃腸狹窄、嚴重腹瀉者不宜使用。瑞易寧應整片吞服，不應嚼碎或掰開服用。糞便中如出現片劑樣物為正常現象，此為包裹片劑的不溶性外殼。
3.磺脲類降糖藥的注意事項
磺脲類降糖藥容易引起低血糖反應，嚴重時會引起低血糖昏迷。所以用量原則應從小劑量開始，逐漸增加用量。老年患者服用優降糖降糖時，更需要警惕低血糖昏迷的發生。少數患者發生皮疹，多形性紅斑，膽汁性黃疸。極個別患者可出現骨髓異常。第一代的氯磺丙脲、甲磺丁脲及第二代的磺脲類藥格列本脲（優降糖），偶見肝功能異常、腎功能不全的病人，除格列喹酮（糖適平）可以服用外，其他磺脲類藥物因從腎髒排泄發生障礙，而致藥物積蓄引起低血糖，加之增加腎髒的排泄負擔，故不宜服用。妊娠與哺乳期的糖尿病患者，不可服用磺脲類降糖藥。