第一節手外科病曆書寫
手部檢查和身體其它部位的檢查一樣，是認識疾病和創傷的重要手段，所以需要一整套係統的檢查方法，使檢查者獲得客觀的依據，從而作出正確的診斷。
手是一個具有獨特結構與功能的器官，因此，手外科情況需要有專科性的記錄方法。應該記載確實，科學簡便，對比明顯，為治療和隨訪作出科學的記錄，成為科研的第一手資料。
(―)手外科病史采集
病人的姓名、性別、年齡、職業(要詳細記錄是什麼工作及工種左利手或右利手(優勢手或非優勢手過去的疾病史特別是損傷史，要按常規記錄。
1.主訴：反映患者最感困擾的病症，也是迫切希望醫生能為自己解決的問題，要詳細記錄受傷或發病的時間。
例如：左拇指外傷後不能屈曲3個月。
2.急診病例應著重詢問：
受傷的時間，就診的時間。受傷的地點：車間、工地、生活場所以及其它場所。
傷口有無汙染：化學物質、生物物質或一般汙染。
致傷原因：機器故障、配合不好、技術不熟練、設備條件差、不遵守操作規程等等。
致傷物：刀械、機器、齒輪、車門、石塊等。
受傷機理：暴力的方向、大小以及手在受傷時所處什麼位置、作用的時間。
損傷類型：切割傷、壓砸傷、擠壓傷、熱壓傷、碾壓傷、刺傷等。
現場采取的急救措施與早期治療：用過什麼藥物、傷口的處置、特別記錄肢體上止血帶的方法及鬆止血帶的時間。
由於病理性原因引起的急診病例，如手部急性炎症等，也應詳細詢問發病的時間，疼痛部位，有無外傷史或其它疾病，有無寒故，發熱等現象，有無被動體位以及早期處理情況，如服用何種藥物及對外傷做過何種處理等等。
3.晚期病例應著重詢問：
外傷經過、主要功能障礙及出現時間。
非創傷病例應著重詢問疼痛、腫脹、感覺變化、畸形等出現的時間及過程。
如有疼痛，應詢問疼痛發生的時間，以及疼痛在夜間與白天有無變化。
疼痛的性質、有無放散、向何部位放散以及處於何位置時可使疼痛減弱或加重，服用何種藥物可緩解。
同一肢體其它部位或另一側肢體有無類似改變。
非創傷性疾病的病史詢問，對明確診斷有很重要的意義。很多潛在的全身性疾病，如糖尿病、痛風、類風濕性和風濕性關節炎等，常有手部症狀和體征。有時可作為突出的或最早出現的症狀，致使患者就醫。我們仔細詢問病史，常能得到某些身體其它部位疾患的關鍵性的診斷線索。
(二)表格填寫
1.表格
第一部分：姓名、年齡、性別、入院日期(年、月、日)工作單位、職業(工種）、家庭住址等。
第二部分：如是急診病例，則填寫上欄，注意寫清楚受傷時間(年、月、日）以及從受傷至來院就診的時間等。如是晚期病例，則填寫下欄，注意病史的描述應簡單明了，有條理。
2.急診及晚期病人都應填寫
既往史及曾患有疾患可填寫是否患肝炎、腎炎、心髒疾病等，並注明治療情況、目前狀況。
體格檢查：測量血壓、呼吸、心、肺情況及腹部情況等。
3.手外科情況
根據所檢查的情況，按照望、觸、動、量的順序書寫，要抓住要點，盡量避免不必要或與本疾病無關的記錄。
繪圖及X線片，用比較簡練、清晰的圖表示出畸形的特點、部位等。
4.診斷時應寫明
受傷部位，受傷性質。