第3章 腦血管病導醫解讀2
12.同位素檢查對腦卒中有什麼意義？
放射性同位素檢查神經係統病變，主要包括腦顯像、腦脊液顯像及腦血流測定等內容。腦的功能與它的血供和代謝有密切聯係，正常人腦的重量僅占體重的2％，而血供卻占心排血量的15％～20％，氧耗占全身需氧量的20％～30％，如果腦的血流和氧的供應突然明顯減少，常可引起腦功能的嚴重障礙以至危及生命。
（1）同位素腦顯像（腦掃描）檢查：在20世紀60年代曾是無創傷性診斷顱內病變的重要方法之—，但在CT和磁共振成像檢查用於臨床後，已基本被取代。做同位素腦顯像時，正常腦實質呈無放射的空白區，當血腦脊液屏障受病變（如卒中、腫瘤、炎症）破壞時，可出現局部放射性濃集，通過對圖像的分析可以作出診斷。
（2）放射性同位素腦血管造影：觀察血管內充盈的形態、通過的時相、血流動力學變化等，作出判斷。但本方法所獲得的圖像遠不如X線腦血管造影清晰。
（3）腦血流顯像：采用靜脈注射給予放射性藥物，通過腦血流灌注顯像，直接觀察腦組織各個部位的血流情況，測定局部的腦血流量，對診斷腦血管病變、影響腦血流的病變和改善腦血流治療的評價，頗有意義。通過測定腦血流（尤其是局部腦血流）有助於腦血管意外的診斷和處理；也可用於顱外顱內動脈吻合術、治療閉塞性腦血管病時的術前評估及療效判定。
（4）其他：腦池、腦室、脊髓蛛網膜下腔的顯像，是用不參與代謝、無刺激性的水溶性顯像劑注入蛛網膜下隙（腔），連續照像觀測。根據顯像劑運動的情況、到達和消退的時間、腦池與腦室形態、脊髓蛛網膜下腔有無滯留等，進行分析，判斷有無異常（包括性質、部位、範圍等）。
上述檢查時所用的同位素盡管有放射性，但由於用量很小，在休內存留時間短，因此對人體安全無害、無痛苦，受檢者不必為此擔心。
13.什麼叫作靜脈溶栓治療？
血栓溶解療法的目的是應用溶栓藥物，使急性腦血管閉塞的血栓溶解，或經側支循環達到血流再灌注，盡快恢複腦梗死灶（缺血中心部位）周圍的缺血區血液循環，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕腦缺血程度，減少神經細胞死亡及其功能損害，也是對“缺血半暗帶”最直接有效的療法。當然缺血區恢複的可能性要依血管閉寒的部位、程度、缺血負荷及持續時間來決定。溶栓療法隻限於超早期（發病6小時內）的病例，溶栓成功的病例會出現症狀的快速改善，故預後良好。
溶栓治療應盡早開始，隻有在發病後6小時內的超早期治療時間窗內，才能預防大麵積腦梗死、挽救腦缺血的組織和其低灌注狀態。腦梗死的溶栓治療目前仍處於實驗階段，理想的溶栓劑和最佳方案還未明確建立，最適宜的時機和給藥途徑尚有不同看法，藥物的安全性和有效性正在研究中。重組組織纖溶酶原激活劑是最有效的一種溶栓藥物,但是時間窗太窄,隻有3小時,嚴格的時間窗限製，對於絕大多數患者來說是可望不可及的。因此，臨床上能夠使用重組組織纖溶酶原激活劑溶栓的患者不多。據統計，美國約有5%的患者能夠使用重組組織纖溶酶原激活劑溶栓，歐洲僅有4.2%。
14.靜脈溶栓治療有什麼風險？
（1）出血並發症：是溶栓治療最危險的並發症，嚴重者可導致死亡，發生率各家報道不—。溶栓治療出血並發症除出血性梗死（在腦梗死的病灶內發生小量滲血）外，還有少數可發生腦出血。原因可能有：①缺血後血管壁損傷，當血管再通、恢複血流後會引起血液外滲。②血流再通後灌注壓增高。③繼發性纖溶亢進及止血、凝血功能障礙。此外，高血壓及CT已發現低密度改變的患者，均是溶栓治療出血並發症的危險因素。
（2）再灌注損傷：當缺血腦組織重新得到血流時會引起再灌注損傷，致命的再灌注損傷是溶栓治療腦梗死的潛在危險。動物實驗中腦組織由可逆性損傷到不可逆性損傷在恢複血流過程中比在缺血時更明顯。
（3）再閉塞：再閉塞率為10％～20％，抗凝藥能否預防再梗死尚不明確，但80％的醫生認為抗凝藥對預防再梗死有效。
15.靜脈溶栓治療對所有腦梗死病人都適用嗎？
溶栓治療並不適用於所有腦梗死患者，該治療有嚴格的適應證及禁忌證，屬於溶栓禁忌證的患者不適合於溶栓治療。
溶栓治療的禁忌證：①年齡在75歲以上；②有出血性疾病或出血傾向者如白血病、血友病、血小板減少症、肺結核空洞、消化道潰瘍、其他內髒活動性出血、創傷和大手術後以及半年內有過腦卒中；③高血壓控製不滿意，血壓在26.7/14.7kPa（200/110mmHg）以上；④有嚴重肝、腎功能損害；⑤正在使用抗凝藥物；⑥糖尿病合並視網膜病變；⑦新近有鏈球菌感染病史或6個月內使用過鏈激酶（SK）者慎重使用鏈激酶；⑧有嚴重變態反應的患者慎用溶栓藥物；⑨妊娠。
16.什麼是降纖治療？
降纖治療目的是降解纖維蛋白原,增加纖溶係統活性,抑製血栓形成或幫助溶解血栓,也是急性缺血性卒中常用的治療方法。常用藥物包括蛇毒降纖酶、巴曲酶等。這種療法也應在發病6小時以內應用,特別是合並高纖維蛋白原血症的患者。雖然臨床證實降纖治療有一定的療效,但該療法未獲得美國FDA和歐洲藥品管理局批準。
17.什麼叫作抗凝治療？是否必要及安全？
血液凝血機製在血栓形成過程中起著重要的作用，抗凝治療即幹擾凝血過程，抑製血管內血栓形成，從而達到防治缺血性腦血管病的目的。
多年以來，抗凝治療一直被作為缺血性腦卒中的急性期治療方法。許多臨床醫師認為，抗凝藥物可以阻止神經症狀的惡化、防止血栓的發展，可以增加側支循環，可以預防腦卒中早期的再栓塞，特別是那些有心髒附壁血栓與大動脈粥樣硬化的病人。抗凝治療對於短暫性腦缺血發作、進展性腦卒中、椎基底動脈供血不足等有較好的療效，但僅限於疾病的急性期。抗凝治療藥物包括普通肝素、低分子量肝素和華法林。
抗凝治療的安全性：出血性並發症是缺血性卒中潛在的並發症，所有影響凝血係統的因素都可能導致嚴重的出血。抗凝治療與溶栓治療相比較，並發出血率要低；與抗血小板藥物相比較並發出血率高。不同的試驗組報道並發出血率亦不同，這些可能與入選病人、治療監測、輔助治療有關。盡管不同的試驗並發出血的危險性不同，但是所有的試驗組均表明抗凝治療增加出血的危險性，因此抗凝治療不能廣泛應用，必須在有經驗的醫生指導下，在具備有實驗室條件時進行監測，嚴格掌握適應證和禁忌證，以避免出血等並發症。
低分子量肝素抗凝血酶活性較弱，與普通肝素相比抗血栓作用強，對血小板功能影響小，出血危險相對較低。香港中文大學神經內科所進行的臨床研究顯示，低分子量肝素用於缺血性腦血管病急性期有一定療效，而且，我國內地學者也參與了香港中文大學的臨床試驗，也認可低分子量肝素對急性缺血性腦血管病患者有一定療效。所以，在臨床實踐中，應用低分子量肝素治療急性缺血性卒中的情況在各醫院仍不少見，盡管我國的指南並不推薦這種用法。
華法林作為口服抗凝藥物在心內科使用較多，臨床醫生也比較熟悉。就神經內科而言，如果患者有心髒病、房顫、房顫所致腦栓塞，一般都請心內科專家會診，指導華法林的用法和用量以及國際標準化比值（INR）的監測情況。在我國農村地區，華法林的使用機會很少，因為農村無法檢測活化部分凝血活酶時間（aPTT）。從循證醫學的角度出發，在很多情況下應用抗凝治療是沒有證據支持的。因此，在臨床實踐中應審慎選擇抗凝治療的適應證，嚴格監測凝血指標，以獲得確切療效，並將出血並發症控製在最低程度。