第3章 腦血管病導醫解讀4
40.腦血管造影後應該注意些什麼？
一般腦血管造影後醫師會要求患者絕對平臥8小時，還要在穿刺點上壓鹽袋6小時，這樣做的目的是防止穿刺點出血或形成血腫，這期間要避免穿刺側下肢的彎曲，尤其是開始的4～6小時，6小時後如果沒有出血表現就可以將鹽袋取下，患者可以側身躺，但是仍要注意穿刺側下肢不能彎曲，24小時後即可以拆開繃帶，下床活動。
穿刺點血腫的主要表現是穿刺部位出現疼痛，針刺樣或撕裂樣，持續性，或呈搏動性，局部可出現皮膚發青、隆起等，也可以出現穿刺側下肢的發脹或發涼，這是由於血腫壓迫了動脈和靜脈，導致下肢供血減少和靜脈回流不暢，如果出現此種情況應該立即呼叫醫護人員進行處理，一般需要重新進行壓迫和加壓包紮，較大的血腫必要時還要進行穿刺，減少對組織的壓迫和損傷。局部血腫一般可自行吸收，2～4周即可消失。
拆除繃帶後24～48小時仍應避免穿刺側下肢過度用力，如采取蹲位上廁所、上下較高的樓梯等，可在平地散步，上廁所不妨使用坐便器。
常規造影術後2小時可正常進食，食物應選擇易消化為主，同時多飲水，以利造影劑盡快排出。
41.腦血管壁為什麼會有斑塊？
腦血管管壁斑塊也稱為動脈粥樣硬化斑塊，是造成腦梗死的重要因素，也是全身動脈粥樣硬化病變的一部分。動脈粥樣硬化斑塊是在血管內皮受損後，血液中的脂質和纖維素逐漸沉積而成，斑塊在形成過程中會逐漸鈣化，目前藥物還不能逆轉這個過程，使斑塊“溶解”。目前認為這是多種基因和環境共同作用的結果，其主要的危險因素包括高脂血症、高血壓、吸煙、性別、內分泌紊亂、遺傳因素等，其中高脂血症、吸煙、高血壓是其中3個最主要的危險因素。
42.血管壁斑塊有什麼危害？怎樣治療？
血管壁上的斑塊在沉積過程中可能出現斷裂，碎片崩解，會隨著血流進入腦內小血管，造成腦栓塞，也有的斑塊逐漸增大，造成血管的高度狹窄甚至完全閉塞，影響腦供血，造成腦供血不足甚至腦梗死；這些形成斑塊的地方血管管壁受損後還很容易招致血小板凝集，形成血栓堵塞血管。目前的治療方式包括藥物保守治療、神經介入治療（球囊成形術或支架置入）以及動脈內膜剝脫術。
43.什麼叫作支架置入術？
是神經介入治療的一種重要方法，通過穿刺股動脈，將把帶有氣囊的導管導入到血管狹窄處進行擴張，然後導入特製的金屬支架置入到血管狹窄處，展開支架，使管腔擴大，從而達到恢複血管原有管徑及血流的一種治療方法。1980年，Kerber和Mullen首次應用球囊擴張血管成型術治療弓上大血管狹窄，隨著血管支架的日益成熟，頸支架成形術（carotid artery stenting，CAS）開始應用於顱外頸動脈狹窄的治療，1989年，Mathias等首先報道使用Wallstent支架行頸動脈置入術治療頸內動脈狹窄，支架成形術開始應用於頸動脈狹窄的治療。Theron等首先使用Streker支架。1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行頸動脈支架術。至2001年底，全球已完成CAS 20000餘例。
44.什麼叫作球囊擴張血管成形術？
單純利用帶氣囊的導管導入到血管狹窄處進行擴張，達到恢複血管正常的管徑，從而使血流恢複正常一種治療方法。這種方法開展的比支架置入術要早，曾經一度被支架置入術所取代，但最近的研究證明，在支架無法導入的狹窄性病變和顱內的血管狹窄病變治療中，球囊擴張成形術尤其獨特的優勢。
45.頸動脈狹窄有什麼表現？如何檢查？
頸動脈狹窄可以表現為一側肢體或單肢的輕癱、無力、手腳麻木、針刺感、言語不清，視物模糊或單眼失明，頭暈、頭痛及意識障礙等一過性腦缺血症狀。這是因為狹窄部形成的微小血栓脫落進入腦血管或狹窄血管影響血流，導致腦內相關供血區域缺血引起。有的患者在聽診時頸動脈區血管可聽到血管雜音；還有就是CT血管成像、頸部血管彩超,磁共振血管成像、腦血管造影等影像學診斷頸動脈狹窄，這其中腦血管造影是最可靠的診斷方法，可以準確地顯示狹窄程度，為選擇支架、設計治療方案提供可靠的依據。
46.何謂頸動脈支架置入術？
術前至少3～5天開始服用阿司匹林每天300mg，氯吡格雷每天75mg，進行充分的抗血小板治療，避免術後支架內急性血栓形成；一般在局部或基礎麻醉下進行，除非患者不能配合，或存在一側閉塞、一側高度狹窄或雙側高度狹窄，預計阻斷血流後患者會出現躁動，無法配合情況下，可使用全身麻醉。
操作的途徑和腦血管造影類似，一般通過股動脈穿刺，通過2～3mm的小孔導入導管，在防止脫落血栓進入顱內血管的特製保護傘下，將把帶氣囊的微導管導入到頸動脈的狹窄處進行擴張，然後用直徑不到1mm的微導絲引導特製的金屬支架到血管狹窄處並釋放，從而達到恢複血管正常管徑和血流的一種治療方法。創傷小，恢複快，術後3～5天即可出院，需長期服用抗血小板凝聚的藥物。
47.頸動脈支架置入術的優缺點？
頸動脈支架置入術的優點：全身侵襲性小，可在局部麻醉下進行。隻在大腿根部股動脈進行穿刺，切口2～3mm，手術時間短，手術病人所受的痛苦及住院天數均較少，不損傷頸動脈周圍的正常血管和神經組織，可降低手術並發症。術中不阻斷血流，腦缺血並發症較低。
但是支架置入術也不是完美的，其缺點是：對於動脈高度硬化、血管紆曲嚴重者無法將介入導管導入到病變的血管部位，自然就無法完成治療；還有就是手術中存在狹窄部位斑塊脫落到腦血管遠端形成栓塞的危險性。還有就是目前為止，支架及其相關材料大都需進口，治療費用比較高。
48.頸動脈支架置入術的治療效果如何？
1989年，支架成形術開始應用於頸動脈狹窄的治療。與外科手術相比，頸動脈支架成形術具有廣泛的適應證，許多無法接受手術治療的患者可采用頸動脈支架成形術，從而有效阻止了腦中風的發生。動脈支架放置術與外科開刀比較具有創傷小，手術並發症低等特點，可在局部麻醉下進行，手術病人所受的痛苦及住院天數均較少，心髒血管並發症極低，減少中風之效果甚佳，而且因治療所引起之中風並發症概率也較低，在2%～5%。支架置入術的有效率達95%，合並症＜5%。
49.哪些病人適合做頸動脈支架置入術？
雖然腦血管疾病嚴重威脅患者的生命安全和生活質量，但也不是所有頸動脈狹窄的患者都適合放置支架治療，對於患者來說，隻有支架置入所獲得好處明顯大於疾病本身和操作所冒的風險時，醫師才會考慮行支架置入術，每一例患者術前都會進行充分的評估，嚴格的條件是保證患者能夠在風險最小的情況下獲得最適合的治療。目前國內學者公認以下情況適合放置頸動脈支架治療：①無症狀，血管管徑狹窄程度>70％，或者有症狀（短暫性腦缺血發作或卒中），血管管徑狹窄程度>50％者；②血管管徑狹窄程度<50％，但有潰瘍性斑塊形成者，因潰瘍性斑塊的脫落風險較高，脫落的碎片可通過血流栓塞腦血管，造成腦梗死；③血管紆曲程度較輕，導管能通過並且到達狹窄部位；④高齡患者或全身基礎疾病多，全身狀況差的病人，心肺功能欠佳，不能耐受手術治療；⑤對側頸動脈高度狹窄或閉塞的病人，因為頸動脈內膜剝脫術需要完全阻斷血流數分鍾至數十分鍾，有可能對腦組織造成不可挽回的損害；⑥病變部位在第2頸椎以上的高位病變，無法進行頸動脈內膜剝脫手術；⑦內科抗凝固治療效果不顯著的病人；⑧頸動脈內膜剝脫術或放射線治療後再度狹窄；頸動脈夾層動脈瘤；⑨某些肌纖維發育不良者，動脈炎穩定期有局限性狹窄；⑩急性動脈溶栓後殘餘狹窄。
50.哪些病人不適合做頸動脈支架置入術？
符合下列條件者，不適合行頸動脈支架置入術：①血管紆曲嚴重，無法將介入導管導入到顱內的病人；②狹窄部斑塊為軟斑塊，脫落遠端易形成腦栓塞危險的病人；③3個月內有顱內出血，2周內有新鮮腦梗死；④不能控製的高血壓；⑤對肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物有禁忌者；⑥對造影劑過敏者；⑦頸內動脈完全閉塞；⑧伴有顱內動脈瘤，並且不能提前或同時處理者；⑨2周內曾發生心肌梗死者；⑩嚴重心、肝、腎疾病者，尤其是腎功能衰竭者。