三、脾腎兩虛型肥胖症的辨證論治
（一）概述
脾腎兩虛型肥胖，多見於中度以上肥胖患者，尤其以老年患者多見，而單純性肥胖症和繼發性肥胖症均可見到此證。一般患者年齡以40～60歲為主。脾腎兩虛包括脾腎氣虛和脾腎陽虛，兩者之間無明顯界限，脾腎氣虛是病之始，脾腎陽虛是病之漸，氣虛失治日久必將引起陽虛，陽虛一般均伴有氣虛。
脾腎兩虛型肥胖在古代中醫學家中早有認識，《素問·陰陽應象大論》說：“年四十而陰氣自半，起居衰也，年五十，體重，耳目不聰”，說明年事已高者，腎氣衰而可導致“體重”。《素問·示從容論》說：“肝虛、脾虛、腎虛，令人體重煩怒”，揭示了肝脾腎三髒之虛可導致體重增加。
從中醫的病因病機學角度看，脾腎兩虛型肥胖主要是從他型轉化而來，凡恣食生冷，過用或誤用寒涼藥物，均能損傷脾陽；高年患者腎陽不足或久病損傷脾氣，亦能導致脾陽不足；也可因先天稟賦陽虛而引起。從本病來說，患者多因久病或是年事已高而造成脾腎陽虛。
本型肥胖由脾虛濕阻型轉化而來較為多見，脾氣虧虛，脾的運化功能和輸布津液的功能障礙，從而引起水濕痰濁蓄積停滯，停聚於皮下而成膏脂，而濕性重濁黏滯，又多阻遏氣機，加重脾髒陽氣虧虛，形成惡性循環。脾陽氣虛衰，不能化生精微以充養腎陽，致使脾虛及腎；而腎陽虛即命門火衰，火不生土，不能溫養脾陽，又加重脾陽的虧虛。脾腎陽虛主要表現為水液代謝功能的減退，腎主水，《素問·中熱穴論》說：“腎者，胃之關也，關門不利故聚水而從其類也”。水液代謝中，腎的蒸騰氣化是關鍵，腎陽氣的虧虛會直接影響水濕輸布排泄，使水濕停聚而成痰濁膏脂。
本型也可由濕熱瘀阻型轉化而來，濕熱瘀阻型多胃火較盛，故患者喜食生冷，容易傷脾陽；其次濕熱瘀阻型肥胖治療上以寒涼藥為主，長期服用寒涼藥物，也可傷及脾陽。
本型有一大部分是老年患者，因年事已高，腎氣日漸虧虛，脾氣運化有賴於腎陽的溫煦和氣化，腎陽氣虧虛必然導致脾陽氣虧虛。腎主水液，命門之火是五髒之火的根本，故在腎陽虛衰時必然影響脾的運化而導致水液不布，痰濁內生；同時腎陽氣虧虛，其蒸騰氣化的作用減弱，水液代謝障礙，水液滯留於身體各部分而形成膏脂。
由此可見，本型病機關鍵在於脾腎兩虛，輕則為氣虛，重則為陽虛，故氣虛則以脾為本，陽虛則以腎為本，脾氣之虛可連及諸藏之氣虛，腎陽之虛，可累及諸藏之陽虛，所以病位在脾腎卻可表現為各藏之陽氣虧虛，病性為本虛標實，本虛是指脾腎兩虛，標實是指膏脂痰濁泛濫於經絡腠理之間。
一般脾腎兩虛型肥胖可見的主證有：肥胖，疲乏無力，腰酸腿軟，陽痿陰寒，舌質淡苔白，脈沉細無力。
腎、脾為人之先後天之本，主宰陽氣，完成水穀精微物質轉輸。脾腎陽虛可使水穀精微化為濕濁泛溢肌膚而發肥胖，濕邪重濁故患者疲乏無力；陽氣不足，清陽不能上升則頭暈；腰為腎之府，腎主骨生髓，故腎虛可見腰酸膝軟；命門火不足則陽痿、陰寒；舌淡苔白、脈沉細無力為脾腎陽虛之象。
治療上以補益陽氣為主，氣虛則補脾氣為主，陽虛則補腎陽為主，可事半功倍，同時本型也可能見到諸藏之陽氣虧虛，可稍加兼顧，藥物治療上也選擇溫熱之品，如果氣虛引起血虛，陽虛引起陰虛，可以稍加補血和補陰之品。結合現代藥理研究可以選用的藥物有：
（1）菟絲子。甘、溫，歸肝、腎、脾經。功能補陽益陰、固精縮尿、明目止瀉。現代研究表明有降壓、強心作用。
（2）淫羊藿。辛、甘、溫，歸肝、腎經。功能補腎助陽、強筋健骨、祛風除濕。現代研究表明有降血糖、降血脂、利尿的作用。
（3）仙茅。辛、熱、有小毒，歸肝、腎、脾經。功能補腎助陽、強筋健骨、祛寒除濕。現代研究表明有降血壓的作用。
（4）巴戟天。辛、甘、溫，歸腎、肝經。功能補腎助陽、強筋健骨、祛風除濕。現代研究有類皮質激素樣作用及降低血壓作用。
（5）山茱萸。酸、澀、溫，歸肝、腎經。功能補益肝腎。現代藥理研究表明其有利尿降壓的作用。
針灸治療上，以補益脾腎為主，故多選用脾經、腎經、以及任脈和背部膀胱經的腧穴，選用灸法為主，可以用隔鹽灸、附子灸，可選取神闕、中極、關元或膀胱經的脾俞、腎俞或取足陽明胃經的足三裏，如選用針法可用補法，或者用溫針，可取穴：足三裏、三陰交、太溪、中脘、氣海、脾俞、腎俞，也可配合紅外線照射腹部治療，耳針可以選擇補益脾腎相關穴位，建議采用針灸的治療方案：
（1）體針：Ａ組雙側足三裏、三陰交、太溪。
Ｂ組雙側脾俞、腎俞、豐隆。
用法：兩組交替使用，每日1次，足三裏、豐隆平補平瀉，其他穴位用補法。
（2）灸法：神闕（隔鹽灸），足三裏（雀啄灸）。
用法：每日3壯，隔日1次。
（3）耳穴：交感、脾、腎、大腸、胃、內分泌、腎上腺。
用法：以王不留行籽粘貼於穴位，每日3次以上按壓，每5天治療1次。
這一類型的肥胖多為漸進性發展，若患者素體陽虛，應當早日顧護脾陽，忌用生冷和加強鍛煉，以生發陽氣。但是這一類型患者多為年事已高，好靜惡動，久坐久臥則傷氣，又兼之腎氣漸衰則成脾腎氣虛，濕邪久困，漸累及陽，成脾腎陽虛。預後欠佳。
（二）效方選編
導痰湯加味
（組成）陳皮15克，薑半夏15克，茯苓15克，山楂50克，蒼術15克，麥芽10克，香附10克，膽南星10克，石菖蒲6克，雞蘇散15克，白芥子9克，鹿角片10克，仙靈脾10克。
（功效）化痰祛濕，補脾益腎。
（主治）肥胖型閉經。
（用法）加水1000毫升，煎汁500毫升，每次飲用250毫升，每日2次，早晚飯前30分鍾服用。經前加當歸30克，烏藥10克，九香蟲10克。
（療效）治療單純性肥胖症23例，年齡18～38歲，平均年齡22.5歲，病程最短3個月，最長2年，平均11個月，其中輕度肥胖12例，中度肥胖7例，重度肥胖4例。治療後體重下降者17例，體重下降幅度0.5～6千克不等，平均下降3.1千克。對閉經的有效率82.61％，痊愈率52.17％。
（按語）本方主要是由導痰湯加燥濕化痰和溫陽藥同用，陳皮、半夏燥濕化痰，理氣和中；白芥子、膽南星，一則行氣化痰，一則清熱祛痰，二者均善逐頑痰老痰，四藥合用，使痰飲得化，濕濁得清。茯苓、蒼術健脾化濕，使中氣健運，痰濕無以停聚；雞蘇散利濕，使濕濁從小便走；山楂、麥芽消食和中；香附行氣解鬱，氣行濕化，氣停痰聚；水濕排泄，全賴於腎陽的蒸騰化氣，鹿角片甘、鹹、溫，能補腎陽、益精血、強督脈，為補腎陽的首選藥物，淫羊藿辛、甘、溫，能補腎助陽，強筋健骨，祛風除濕，現代研究表明有降血糖、降血脂、利尿的作用。諸藥合用，可以燥濕化痰，行氣健脾，溫腎助陽，共同治療脾腎兩虛的肥胖症。
（出處）江西中醫學院學報，1997（3）：102
消補減肥片
（組成）黃芪15克，白術12克，蛇床子6克，薑黃、香附、大黃各10克。
（功效）脾腎並補，濕積同消，暢達氣機。
（主治）單純性肥胖症。
（用法）上藥研末，製成糖衣片，每次3～4克，飯前半小時溫開水送服，3次／日，連服1個月為1個療程。可連續服用2～3個療程。
（療效）共觀察50例，經治療後顯效（體重減少＞1.5千克）32例（64.0％），有效（體重減少＞1千克）15例（30.0％），無效（體重減少＜1千克）3例（6.0％），總有效率為94％。臨床觀察結果證實，本品減肥的綜合效果和降低體重、體重指數的作用都很顯著，藥力緩和持久，食欲抑製作用比較輕微。基礎研究的結果表明，消補減肥片無毒，其藥效學特點為：①具有顯著的減重作用，但不影響體力；②具有輕度食欲抑製作用；③具有降低血總膽固醇作用；④降低體重效果與混旋芬氟拉明相似，不良反應明顯低於混旋芬氟拉明。應用自擬消補減肥片與防風通聖散及月見草油膠丸對照，治療單純性肥胖症患者124例，結果表明，消補減肥片的療效和降低體重指數的效果顯著優於防風通聖散與月見草油膠丸。該藥不僅能夠降低單純性肥胖症患者的實際體重，減少體內脂肪貯存，使血中甘油三酯水平向正常方向逆轉，還能改善肥胖。該藥用後對食欲和體力無明顯影響，僅見大便次數較服藥前略多。