第2章 腎病的診斷與治療 1
第一節 急性腎小球腎炎
急性感染後腎小球腎炎可見於多種細菌或病原微生物感染後，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫和氮質血症的急性腎炎綜合征為主要表現。其中最常見的為急性鏈球菌感染後腎小球腎炎（APSGN），因其具有典型的血清學、組織學和時間演變特點有別於其他類型的急性腎小球腎炎。本節重點討論急性鏈球菌感染後腎小球腎炎。本病急性期，55%～61%的患者伴有急性腎衰竭（ARF），為ARF常見的原因之一。由於在大多數發展中國家中APSGN仍然常見，故腎科醫生在臨床工作中仍應給予足夠重視。
一、特征概要
（一）流行病學
APSGN好發於兒童，兒童約占總患病率的90%。高峰發病年齡2～6歲，＜2歲的兒童和＞40歲的成人各占總患病率的5%和10%以下。患病率還與社會經濟條件有關，在發達國家發病率低，而在衛生條件較差的多數發展中國家發病率則相對較高。
APSGN多數為散發，但可呈流行性發病。流行性APSGN常與皮膚感染有關，而發達國家中散發性APSGN則與咽炎有關。在致腎炎的鏈球菌流行感染期間，臨床發病率12%～25%。表現以單純顯微鏡下血尿多見，為普通顯性APSGN的4～10倍。
臨床表現在不同性別中有所不同，女性多表現為亞臨床型腎炎，而男性則更易表現為臨床型腎炎。在溫帶，APSGN多發生於寒冷季節，最常發生於咽炎後。而在熱帶地區，則多於夏季皮膚感染後誘發。
（二）自然病程和臨床特點
1．自然病程
典型的APSGN綜合征是突發的血尿、蛋白尿、高血壓和氮質血症。本病臨床表現由無症狀到少尿型急性腎衰竭，嚴重程度波動很大。大多數患者有前驅感染史，潛伏期與感染部位有關。咽炎後，潛伏期為1～3周，平均10d；皮膚感染後腎炎，潛伏期較長，一般為3～6周。
典型的急性腎炎綜合征持續4～7d。兒童常於1～2周症狀緩解，成人緩解時間多延長，進行性疾病的發生率較高。血尿和蛋白尿可持續數月，但常在一年內緩解。最初表現為腎病綜合征者蛋白尿可持續存在。蛋白尿，特別是白蛋白尿的持續存在，可能與增生性腎小球腎炎持續有關。
2．臨床特點
（1）血尿：幾乎所有病人均有血尿，其中40%病人為肉眼血尿，持續數天至2周消失。
（2）蛋白尿：一般不重，少數患者可出現大量蛋白尿，多為非選擇性蛋白尿。尿中纖維蛋白降解物（FDP）也增多。
（3）水腫：常見，占70%～90%，輕者表現為眼瞼水腫，嚴重時可波及全身，指壓凹陷不明顯，大部分病人於2～4周自行利尿消腫。
（4）高血壓：75%以上的病例存在高血壓，老年人更為多見，常表現為輕至中度，在腎炎開始時最為明顯，利尿後迅速下降，僅一半病人需要降壓治療。病情嚴重時可發生充血性心力衰竭，尤其是老年患者。
（5）其他症狀：包括厭食、惡心、嘔吐、全身不適等。部分患者可發生電解質代謝紊亂，除水鈉瀦留外，還可發生代謝性酸中毒、高鉀血症等，少數患者可發生Ⅳ型腎小管酸中毒（往往與腎素醛固酮水平降低有關）。
（6）腎功能異常：大部分病人起病時尿量＜500ml/d，常有一過性氮質血症，血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）輕度升高。2周後尿量漸增，腎功能恢複。隻有少數病人（不足5%）尤其老年患者腎實質病變嚴重，由少尿發展為無尿，預後不佳。若無尿持續存在，提示可能發展為新月體腎炎。不足2%的兒童出現急進性腎小球腎炎（RPGN），成人發生率稍高；5%～10%的兒童出現腎病綜合征，成人患者中腎病綜合征稍多見，約占病例的20%。
二、診斷與治療
（一）檢查與診斷
1．檢查
（1）尿常規檢查：可見鏡下血尿、蛋白尿、白細胞等，白細胞每高倍視野可達10個以上，通過相差顯微鏡檢查尿紅細胞變形。
（2）尿中出現纖維蛋白降解產物（FDP）。
（3）血常規檢查：可見輕度貧血。
（4）血液生化檢查：可見肌酐、尿素氮升高，輕度低鈉血症、輕度高鉀血症。血沉常增快。
（5）免疫學檢查：起病初期血清C3及總補體下降，一般8周恢複正常。患者血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，表明近期內曾有過鏈球菌感染。
（6）超聲檢查：常提示腎體積增大。
2．診斷
典型病例在鏈球菌感染後1～3周出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，伴有不同程度的氮質血症，大部分病例有自愈傾向，結合“ASO”和血清補體的動態變化不難診斷。
（二）治療
APSGN為自限性疾病，以支持治療為主。重點在於控製高血壓和減輕容量負荷，預防和控製急性腎衰竭和急性心力衰竭等並發症，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，以期自然恢複。
1．一般治療 在疾病的急性期，應臥床休息，直至肉眼血尿消失，利尿消腫。在水腫和高血壓期，控製水和鹽的攝入。持續少尿時，應同時限製鉀的入量。
2．感染灶的治療
一般認為在病灶細菌培養陽性時，應積極應用抗生素治療，但因咽拭紙和皮膚感染灶培養的陽性率僅為25%左右，故不少作者主張凡診斷為APSGN者，一律使用抗生素治療。首選青黴素，對青黴素過敏者使用大環內酯類（如紅黴素）治療7～10d，可預防致腎炎菌株的傳播。早期控製感染能否預防腎炎的發生，目前尚無一致結論。有研究發現，對皮膚感染的兒童和與病人密切接觸的兒童預防性使用抗生素，可有效地防止社區兒童APSGN的暴發流行。
3．利尿降壓
本病的中心環節為腎小球濾過率下降，水鈉瀦留，血容量擴張，引發高血壓和水腫，嚴重時引起急性心力衰竭和高血壓腦病等嚴重並發症。因此，利尿降壓是本病治療的關鍵。
輕、中度高血壓，經臥床休息、限製水鈉攝入即可恢複。當出現明顯水腫或高血壓時，應予利尿藥利尿。利尿後血壓仍未控製，可選用鈣通道阻滯藥、呱唑嗪等血管擴張藥。本病血漿腎素水平下降，但卡托普利在降壓和改善PSGN的腎小球濾過率方麵仍取得一定的效果。
4．透析
急性腎衰竭無尿期持續2d以上、大量的容量擴張並發急性心力衰竭、明顯高鉀血症時，需要透析支持治療。成人可行血液透析或持續性靜脈血液濾過，兒童一般選用腹膜透析。本病一般於起病後7～10d病人自發利尿，不再需要支持治療。
5．其他
本病非激素、免疫抑製劑和血漿置換適應證。但對急進性腎衰竭表現者應積極行腎髒活檢術。若30%以上腎小球有新月體形成，推薦短療程的靜脈激素衝擊治療（500～1000mg/1.73m2連續3～5d）。不主張更長期的激素和其他免疫抑製藥治療。
（三）預後
ASPGN總的預後良好。尿液檢查異常和組織學異常可能持續數年，但一般認為大部分最終完全緩解，慢性腎衰竭的發生率低。一部分鏈球感染後腎小球腎炎10～40年後發展為輕度的高血壓、蛋白尿和腎功能不全。少於0.5%的病人死於最初的腎髒疾病，死亡或進展至終末期腎衰竭的發生率低於2%。影響預後的因素有：
1．兒童預後較成人佳。
2．持續性的重度蛋白尿或腎病綜合征者預後差。
3．急進性腎衰竭和新月體性腎小球腎炎預後較差，但與鏈球菌性疾病相關的RPGN的預後較其他形式的RPGN預後好。
前驅感染史、肉眼血尿的程度、補體水平及血ASO滴度與預後無關。
第二節 慢性腎小球腎炎
一、特征概要
（一）人群特征與預防
本病好發於中輕年，男性居多。多數起病隱襲、緩慢。但係膜毛細血管性腎炎及膜增生性腎炎有前驅感染時也常起病較急，甚至出現急性腎炎綜合征的表現。疾病早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛等症狀。
目前尚無明確的預防措施，一般而言，臨床上出現不明原因的乏力、腰痛、水腫等症狀時，應及時進行診治，以便早診斷、早治療，減緩腎損傷的進展。對已診斷為慢性腎炎的患者，要適當活動，勞逸結合，要積極治療，控製高血壓，預防感染，避免使用腎毒性藥物，以免加重腎損傷。
（二）臨床特征
1．水腫 多為眼瞼、下肢部和腰骶部，體檢時有壓痕，程度較輕，一般無體腔積液。
2．蛋白尿 24h尿蛋白定量一般在1～3g，有透明管型，也有表現為大量蛋白尿者。
3．血尿 為腎小球原性血尿，多為鏡下血尿，有顆粒管型或紅細胞管型。