並發症篇 第2章
糖尿病大血管並發症
第一節 糖尿病與高血壓
糖尿病與高血壓常合並存在，在1型糖尿病高血壓多由糖尿病腎病所致，在2型糖尿病高血壓可發生在糖尿病之前、同時或之後，它們的發生有共同的基礎，如隨年齡、肥胖和胰島素抵抗的增加發病率增加。高血壓加重糖尿病大血管和微血管並發症，嚴格控製血壓可顯著減少和延緩糖尿病患者大血管和微血管並發症。
一、高血壓對糖尿病的影響
高血壓對糖尿病的影響取決於糖尿病的類型、年齡、肥胖和種族等，高血壓與高血糖一樣，是糖尿病患者大血管和微血管並發症的主要危險因素。與非糖尿病高血壓人群相比，糖尿病合並高血壓者心血管疾病和腦卒中的危險性增加1倍，發生終末階段腎病的危險增加5～6倍。臨床試驗表明嚴格控製糖尿病患者高血壓可以顯著減少和延緩糖尿病大血管和微血管並發症的發生。平均收縮壓每減少10mmHg，任何糖尿病相關並發症減少12%，糖尿病相關死亡減少15%，心肌梗死減少11%，微血管並發症減少13%。
目前我國采用1999年世界衛生組織建議的成人血壓判別分類和標準。
二、糖尿病高血壓的控製目標
控製糖尿病高血壓的主要目的是降低糖尿病大血管和微血管並發症的發病率和病死率。糖尿病高血壓的控製目標是＜130/80mmHg。
嚴格控製血壓組平均血壓控製在144/82mmHg，能顯著的減少並發症的發生，特別是腦卒中和視網膜病變。
三、預防方法
糖尿病是發生高血壓的重要危險因素，2型糖尿病有近50%的患者合並高血壓，高血壓又進一步加重糖尿病大血管和微血管並發症，並與其他代謝綜合征組分和心血管疾病危險因素一起促進動脈粥樣硬化的發生和發展，最終導致冠心病和其他心血管疾病，成為2型糖尿病的主要死亡原因。因此，積極預防和控製高血壓和其他心血管危險因素對減少心血管疾病的發病率和病死率具有重要意義。
高血壓的行為幹預是指對行為和生活方式的優化，應當成為糖尿病高血壓治療的基礎和早期血壓升高的幹預措施。
1. 戒煙，必要時進行藥物戒煙。
2. 減重，標準體重（kg）＝身高（m）－105，若超重10%以上者至少減肥5kg。
3. 節製飲酒，男性每天乙醇攝入應≤20～30ml，女性≤10～20ml。
4. 限製鈉鹽，每日氯化鈉攝入≤6g。
5. 優化飲食結構，多吃水果和蔬菜，減少脂肪攝入。其他的措施如補充微量營養素，添加鈣、鎂、纖維素或魚油等，沒有明確的證據證明有效。
6. 加強體力活動，每周5次，每次至少30min，活動後心率不要超過170－年齡（歲）。
7. 緩解心理壓力，保持樂觀心態。
凡糖尿病患者應當每3個月測量1次血壓，對血壓升高和接受降壓治療者宜鼓勵患者自測血壓或增加血壓檢測頻度，至少每周測量1次。
第二節 糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者足部或下肢組織破壞的一種病理狀態，是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果。皮膚到骨與關節的各層組織均可受累，最常見的是足潰瘍，嚴重者需要截肢。糖尿病足處理不當會導致患者病情急劇惡化，嚴重致殘，甚至死亡。
據報道，全球約1.5億糖尿病患者中15%以上將在其生活的某一時間發生足潰瘍或壞疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者，而後者85%以上是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致。
一、發病機製
糖尿病足的病變基礎是糖尿病的兩大慢性並發症，即血管病變和神經病變。由於機體持續處於高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態，脂代謝紊亂，血液的高黏稠、高凝狀態以及下肢循環的特點等諸多因素使糖尿病患者的下肢動脈容易發生血管病變，管壁增厚、管腔狹窄，同時微血管和微循環也有不同程度的障礙，下肢供血逐漸減少；而糖尿病性神經病變則會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失以及足部生物力學的改變等，使機體缺乏對足部的保護措施，從而極易引起機械的或溫度對足的損傷，足一旦受損後，上述的病理生理改變又使其不易修複，感染難以控製，最後發展成為足潰瘍甚至壞疽。
糖尿病足病患者不但有大、小、微血管病變，而且有周圍神經病變，足病的誘發因素常為機械性物理性損傷，損傷合並感染是最常見的發病原因。其病理生理基礎是代謝紊亂、高血糖、高血脂、高糖蛋白及其他致病因子等多種因素共同作用，導致糖尿病患者神經損傷、動脈粥樣硬化，致使血管腔狹窄或阻塞，毛細血管內皮細胞損傷與增生。毛細血管內皮細胞基底膜增厚可達正常人的10餘倍，而且下肢較上肢微血管基底膜增厚更明顯。