渴、多飲、多尿、食欲亢進和消瘦等症狀。因病人記憶力不同，或對疾病的耐受力不同，對病程的長短講述不清。婦女因外陰瘙癢難以忍受而去求醫者，可及早發現糖尿病。若有糖尿病神經病變而去求醫者，其糖尿病的病程可能短一些。因糖尿病視網膜炎或腎髒病變而求醫者，則至少已患有糖尿病2～3年。輕症病人往往患病多年而自己不知道。因出現糖尿病急、慢性並發症，如冠心病、腦血栓形成、視力減退、蛋白尿、男性龜頭炎、陽萎、牙周炎等，檢查有尿糖和高血糖時才被確診。通過問診，常可發現病人已有輕症糖尿病症狀多年，隻是未被重視而已。有的病人無糖尿病史及並發症，隻因手術前或體格檢查時才被無意中發現患有糖尿病。糖尿病的臨床分期包括正常葡萄糖耐量期、葡萄糖調節受損期［糖耐量異常和（或）空腹血糖調節受損］、糖尿病期（不需用胰島素、需用胰島素控製高血糖、需用胰島素維持生命）。1型糖尿病進入糖尿病期後很快需用胰島素維持生命，2型糖尿病及其他類型糖尿病則至終末期才需用胰島素維持生命，妊娠期糖尿病為了避免對胎兒的影響，一般需用胰島素強化治療來維持血糖正常。正常空腹高血糖的維持取決於有足量基礎胰島素分泌能力以及肝對胰島素足夠的敏感性以控製肝葡萄糖的輸出。這些代謝異常表現為空腹血糖調節受損（IFG）。在糖負荷過程中，對糖類吸收的正常反應既要抑製肝糖輸出，又要加強肌肉和肝對葡萄糖的攝取，這需要胰島素迅速增加，以及肝和肌肉對胰島素有足夠的敏感性，否則便產生糖耐量減低（IGT）。空腹血糖調節受損和糖耐量減低兩者均代表了正常葡萄糖穩態與糖尿病高血糖之間的中間狀態，表明其調節（或穩態）受損。目前認為空腹血糖調節受損和糖耐量減低兩者均為發生糖尿病的危險因素。糖耐量減低雖然未達到糖尿病的診斷標準，不能診斷為糖尿病，但與糖尿病並無質的差異，隻是在量或程度上的區別，是糖尿病發展過程中的一個階段，即糖尿病前期，但在這個階段已經對身體造成危害，尤其心、腦、下肢血管等大血管病變已經開始增加，所以應該開始生活方式的幹預。另外，調脂治療減輕脂毒性，α糖苷酶抑製藥拉平餐後血糖曲線，二甲雙胍減少肝糖輸出，促進肌肉對葡萄糖的利用，噻唑烷二酮類增加胰島素敏感性，應該對胰島B細胞功能的保護、糖尿病病程的逆轉有益。目前一般認為，糖耐量減低（IGT）是糖尿病的前期表現，尤其是2型糖尿病。有報道，糖耐量減低病人在5～10年內，有1/3可轉變為糖尿病病人，1/3可恢複正常，1/3仍維持不變。但不同地區、不同種族之間糖耐量減低的轉歸也存在差異。糖耐量減低既是發展成糖尿病的一個過渡階段，也是預防2型糖尿病的最後關口。所以糖耐量減低時期就進行幹預治療是預防2型糖尿病的關鍵所在。由於糖耐量減低（IGT）發生率高，一般無症狀，病人不會主動就診，易轉化為2型糖尿病，又易發生心腦等大血管病變，且尚不能排除其發生微血管病變的可能性。因此，以積極的姿態從人群中檢出糖耐量減低十分重要。尤其肥胖超重人群更應重視，定期的健康體檢，不但需測空腹血糖，還要測餐後血糖，如有疑問還應做葡萄糖耐量試驗（OGTT）。雖然生活方式改變對糖耐量減低（IGT）防治的效果顯著，但其實施並非易事，故藥物幹預也應受到重視。用作糖耐量減低幹預治療的藥物應符合以下條件。（1）能改善糖耐量，不引起低血糖。（2）最好能降低血液胰島素水平，至少不升高。（3）不刺激胰島B細胞，不增加其負擔，避免其功能提早衰退。（4）能改善血脂異常。（5）不增加體重。（6）安全，無嚴重不良反應，已經過預試驗。目前正在進行大規模糖耐量減低幹預試驗的藥物有以下數種。（1）α糖苷酶抑製藥——阿卡波糖：阿卡波糖的特點為延緩腸道糖類的吸收。減低餐後高血糖，同時降低餐後高胰島素血症，減輕餐後三酰甘油的升高，且能動員腸道類胰高糖素肽-1（GLP-1），後者可使糖耐量減低中胰島B細胞分泌胰島素的輕微缺陷得到恢複。α糖苷酶抑製藥的不良反應主要為腹脹、排氣增多。可開始采用小劑量，逐漸加量，使腸道中、下段的α糖苷酶活性逐漸誘導出來，如此可明顯減少腸道不良反應。（2）二甲雙胍：此藥可使血糖減低，同時胰島素亦下降。其作用機製可能為提高胰島素的敏感性，並減少腸道糖的吸收。二甲雙胍不增加體重，對高血脂也有一定作用。此藥的主要不良反應為腹瀉，並應注意避免發生乳酸性酸中毒的可能。（3）噻唑烷二酮類：以前曾試用過曲格列酮。曲格列酮可明顯改善胰島素抵抗，使血糖下降，血液胰島素下降，三酰甘油下降，不增加體重。雖已看到曲格列酮預防糖尿病高危人群進展至2型糖尿病的效果，但由於其肝髒毒性，所有的臨床試驗曾被迫中止，後改用對肝毒性小的羅格列酮、吡格列酮，預防效果相似。胰島素抵抗是指機體由於各種原因而對胰島素不敏感，病人在早期尚可通過增加胰島素的分泌而維持血糖的正常，至晚期則由於胰島細胞功能的衰竭而導致血糖升高及出現各種並發症。大量證據表明，肥胖可導致胰島素抵抗及2型糖尿病的發生。遊離脂肪酸、腫瘤壞死因子α、瘦素、過氧化物酶體增殖物激活受體、β3腎上腺素能受體、解偶聯蛋白、漿細胞膜糖蛋白－1、胰島素抵抗素等因素與肥胖及胰島素抵抗的發生密切相關，是聯係肥胖與胰島素抵抗及糖尿病的重要環節。機製較複雜，舉兩個例子就好理解了。（1）肥胖的人容易患糖尿病、高血壓、冠心病、血脂異常等一係列與胰島素抵抗密切相關的疾病。（2）肥胖的糖尿病病人應用胰島素降血糖時，胰島素的用量要比其他病人大很多，其原因就是胰島素抵抗所致的胰島素不敏感。胰島素抵抗好多人都有，其中糖尿病病人的胰島素抵抗最明顯，另外代謝綜合征的病人也有。患有代謝綜合征的人通常較胖，還伴有高血壓、血脂紊亂等。事實上，胰島素抵抗不但是糖尿病的重要發病機製，還與十餘種代謝疾病有關，這些疾病包括中心性肥胖、糖代謝異常、脂代謝紊亂、高血壓、微量白蛋白尿、冠心病等，胰島素抵抗是這些疾病的共同發病基礎。人們把這些以胰島素抵抗為基礎的各種疾病的總和，稱為“胰島素抵抗綜合征”或“代謝綜合征”。發生胰島素抵抗的原因和發生糖尿病的原因差不多，一是和遺傳因素有關。二是和運動量減少有關。肥胖、運動少、高血壓等都可引起胰島素抵抗。此外，一些結締組織疾病，比如紅斑狼瘡等，由於病人長期應用激素，也能使血糖增高，導致胰島素抵抗。胰島素抵抗的病人，大多數是肥胖者。近年來的研究證實，肥胖與胰島素抵抗是一對孿生兄弟。肥胖者體內的脂肪細胞會分泌許多新的激素，如脂聯素、抵抗素和瘦素等，這些激素“幹擾”了細胞上的胰島素受體及受體後一係列反應，降低了細胞對胰島素的敏感性。同時，胰島素抵抗又會使人體產生高胰島素血症，高胰島素血症又反過來引起肥胖。因此，要改善胰島素抵抗，要先“治胖”。研究發現胰島素抵抗普遍存在於2型糖尿病中，幾乎占90％以上，可能是2型糖尿病的發病主要因素之一。因此，糖尿病的藥物治療就是針對其病因，注重改善胰島素抵抗，以及對胰島B細胞功能的保護，從而選用能改善胰島素抵抗的藥物。這些藥物主要是胰島素增敏藥，使糖尿病病人得到及時有效及根本上的治療，預防糖尿病慢性並發症的發生和發展。胰島素增敏劑可增加機體對自身胰島素的敏感性，使自身的胰島素得以“複活”而充分發揮作用，這樣就可使血糖能夠重新被機體組織細胞所攝取和利用，使血糖下降，達到長期穩定和全麵控製血糖的目的，使人體可長久享用自身分泌的胰島素。糖尿病治療必須以飲食控製、運動治療為前提。糖尿病人應避免進食糖及含糖食物，減少進食高脂肪及高膽固醇食物，適量進食高纖維及澱粉質食物，進食要少食多餐。運動的選擇應當在醫生的指導下進行，應盡可能做全身運動，包括散步和慢跑等。在此基礎上應用適當的胰島素增敏劑，而不是過度使用刺激胰島素分泌的藥物，才能達到長期有效地控製血糖的目的。第一個目的就是要提高胰島素的敏感性，現在有不少藥物可以使它的敏感性增加。另外，胰島素抵抗會伴有胰島B細胞功能的衰退，所以第二個目的就是保護胰島B細胞的功能。提高胰島素的敏感性和保護胰島B細胞功能這兩個目的是最重要的，隻有在這種情況下才能使血糖控製穩定，另外可以減少小血管和大血管病變。所以我們治療很重要的環節是提高胰島素的敏感性及保護胰島B細胞功能，也就是使血糖降下來，降低葡萄糖對細胞的毒性，就可以保護胰島B細胞的功能了。代謝綜合征是指腹部肥胖、2型糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血症、微量白蛋白尿等病理現象共同聚集在同一病人身上的綜合征，其核心是胰島素抵抗。代謝綜合征至少包括以下8個“高”：高體重（包括超重或者肥胖）、高血糖、高血壓、高血脂（血脂異常症）、高血液黏度、高尿酸血症、高脂肪肝發生率以及高胰島素血症（胰島素抵抗）。世界衛生組織（WHO）1999年提出的代謝綜合征的工作定義如下。糖尿病或糖代謝調節損害（IFG/IGT）和（或）存在胰島素抵抗同時有下述兩項以上改變者：（1）高血壓（血壓3140／90MMHG）。（2）高三酰甘油血症（≥1.7毫摩/升）和（或）低高密度脂蛋白血症（男性＜0.9毫摩/升，女性<1.0毫摩/升）。（3）中心性肥胖：體重指數（BMI）≥30和（或）腰臀比（WHR）男＞0.90，女＞0.85。（4）微量白蛋白尿（UAE≥20微克／分）。（5）高尿酸血症。（6）高PAI-1。以前代謝綜合征在我國發病情況並不多見，因為那時的生活水平並不高。隨著生活水平的不斷提高，據不完全統計，我國現在已有肥胖病人700萬人，特別是青少年肥胖的人越來越多。高血壓病人在我國大概有1億人，糖尿病病人有3000萬～4000萬，所以代謝綜合征的病人在我國的發病情況目前也很高。（1）高血壓。代謝綜合征是一個整體的疾病。對於高血壓的病人來說，應該把血壓控製在一定的水平，但有代謝綜合征的病人，血壓控製要比一般要求更嚴格一些。對於普通的高血壓病人，我們把他們的血壓控製在140/90MMHG以下就可以了，但是對於代謝綜合征的病人，他們的血壓就要控製在130/80MMHG以下。另外不能單獨考慮控製血壓的問題，還要考慮控製血脂，如果同時降脂，不但血壓有進一步下降，血脂也可以下降到正常水平，有利於減少病人大血管病變。比如病人有高血脂和糖尿病，在控製血糖升高的同時，又調節血脂代謝紊亂，確實能起到互助的作用，不但血糖能夠控製，血脂的代謝紊亂也能夠得到糾正。經臨床驗證，治療高血壓使用鈣拮抗藥以後，動脈粥樣硬化有所減輕，再合並他汀類藥物，效果更好。總的來說，要注重全麵的治療。（2）肥胖。肥胖是代謝綜合征的主要因素之一。因為肥胖病人可以合並高血壓、高血脂、糖尿病。肥胖病人往往是胖在腹部上，脂肪特別多，在腹部上的脂肪可以釋放出許多胰島素抵抗因子。胖人如何減肥呢？首先是控製飲食，其次是增加體育鍛煉，消耗過多的能量。（3）血脂異常。代謝綜合征發病率很高，在國外有超過50％的人有血脂異常，在我國40多歲的有12％左右有代謝綜合征，一些特殊的人群發病率更高，比如2型糖尿病病人有50％以上是含有代謝綜合征的。合並血脂異常越嚴重的病人，大血管病變越多，比如腦卒中、心肌梗死等，而他們的胰島素抵抗指數越強。這種病人如果不很好地控製血脂異常，它可以影響胰島B細胞功能，加重糖尿病和大血管病變。所以如果現在有血脂異常的病人，我們就要求一定要控製好各種異常。（4）心血管合並症。我們知道高血壓裏麵特別強調心血管的危險因素有肥胖、高脂血症、糖尿病，還有吸煙、飲酒等，再加上年齡，比如男性大於55歲，女性大於45歲等。這些本身都是危險因素，有些因素是不可改變的，比如年齡，但是有些因素是可以改變的，比如肥胖、高脂血症、糖尿病等。我們如果改變了這些危險因素，就可以大大降低高血壓的心腦血管合並症，所以我們強調對於有這樣危險因素的高血壓病人應該綜合地考慮和控製。現在提到的代謝綜合征本身就是多種危險因素在一個病人身上集合起來，這樣我們對其控製就要更加嚴格一些。高血壓病人本來合並有糖尿病的話，那麼他患心腦血管病的機會大大增加，這樣看起來好多因素是互相關聯的。（5）病人降糖是否可以預防大血管病變。這是一個有爭議的問題。但是有一點可以肯定，降低血糖對防止糖尿病的一些並發症的發生，對預防糖尿病病人發生大血管病變是非常有好處的。胰島素抵抗的防治方法是綜合性的。首先是改變生活方式：戒煙，熱量限製，飲食結構的科學化。合理化、運動療法減低體重及以此作為基礎的防治措施。藥物療法的目標應針對以下幾方麵。（1）改善血糖控製，即使為空腹血糖調節受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）也應幹預，特別是餐後高血糖應使之正常化。（2）改善致動脈粥樣硬化的脂相。（3）降低血壓至130/85MMHG以下。（4）抗血小板治療，可用小劑量（每天小於300毫克）的腸溶阿司匹林。（5）減少尿微量白蛋白等。可供選擇的藥物很多。選用原則是目前循證醫學，循證藥物臨床評價已肯定的藥物。例如二甲雙胍，拜糖平，血管緊張素轉換酶抑製藥，阿司匹林，新型噻唑烷二酮衍生物如羅格列酮、匹格列酮等。
[一、糖尿病的基礎知識] 2（2 / 3）