有研究認為糖尿病病人的心髒功能和患一次心肌梗死後的心髒功能基本相似，可見糖尿病對心髒的危害。糖尿病病人心肌梗死時常常疼痛不明顯，有些病人小麵積心肌梗死可能不知道，因此糖尿病病人心肌梗死常為無痛性心肌梗死，主要原因是糖尿病神經病變所致，糖尿病神經病變可累及神經係統的任何部分，當病人發生心肌缺血時，因為局部的神經功能紊亂，疼痛不明顯，甚至沒有胸痛症狀，因此會延誤病情診治。患了糖尿病，不必等到出現心絞痛，才開始保護心髒，早在患糖尿病之初，冠心病已經如影相隨。所以無論飲食、運動，還是保持平穩的情緒，都要和冠心病病人相同。另外，糖尿病的特殊性，又決定了它與單純冠心病的不同之處。冠心病治療常用的藥物有所謂的全麵防治，包括防和治兩方麵。具體包括以下幾方麵。（1）防止發病，即所謂的一級預防，就是幹預糖尿病心血管疾病的易患因素，包括減輕體重、戒煙、限製飲酒量、合理科學的飲食、增加體力活動、減輕精神壓力、降低血脂、降低血糖、降低血壓。（2）防止發生心血管事件，即所謂的二級預防。已經患冠心病，服用他汀類降血脂藥物，穩定動脈粥樣硬化斑塊。服用血管緊張素轉換酶抑製藥，防治心肌結構改變。服用β受體阻滯藥降低心髒交感神經興奮性，減輕心肌耗氧量。控製血糖，血壓，減輕血管內皮損害。服用阿司匹林，預防血栓形成，從而減少心肌梗死的發生。（3）減輕心肌梗死的嚴重程度，早發現，早治療，挽救瀕死心肌，減小梗死麵積。（4）防止複發。（5）防治心力衰竭，即針對心肌梗死後果的三級預防。糖尿病對於下肢血管的影響，主要是膕動脈、脛動脈和小腿遠端的動脈，對主動脈、髂動脈影響不大。這些受累血管在膝以下，造成足部，特別是足趾供血不足，早期症狀不明顯，以後肢體發涼，行走時間長出現腿部疼痛，下肢皮膚幹燥、脫屑、變薄。嚴重的缺血造成足部壞死。這是糖尿病截肢的主要原因。目前認為糖尿病足的發病是由於血管閉塞缺血，神經對局部失去感覺及對局部肌肉夫去神經營養支配，感染三大原因所致。改變局部的供血情況對於該病變的恢複至關重要，而且局部血液供應條件也是糖尿病足截肢範圍的手術依據。早期表現是皮膚水皰，開裂。皮膚癢、幹燥、脫屑、色素沉著等缺血表現和麻木、疼痛等神經病變的表現。單純血管閉塞缺血，產生的破潰常出現在缺血嚴重的足趾末端，但如果發生於神經損害基礎上，破潰常出現在足部受壓部位，如足底、足兩側。破潰嚴重的不僅僅損傷皮膚，甚至肌肉、骨骼，病變部位皮膚灰黑、腫脹，感染時還可出現腥臭味。但即使是已經發生感染，症狀並不典型，嚴重感染時出現頭痛。全身不舒服，就好像感冒一樣。而檢查的時候，也不一定有血液白細胞升高、足部疼痛、發熱等表現，在普通門診可能誤診。有時頑固、不容易糾正的低血糖是嚴重感染唯一的征象。在我們國家，40歲以上、糖尿病超過5年的2型糖尿病病人，90％合並血管病變，43％是嚴重的血管病變。在出現足部皮膚幹燥、脫屑、顏色蒼白之前，超聲檢查下肢血管可以早發現。此時服用擴張血管、改善循環的藥物有幫助。而且一定要戒煙，吸煙會造成血管痙攣收縮、血管內皮破壞。缺血嚴重時可以外科手術治療。可能是缺血的表現，但如果偶爾出現在出汗較多、飲食不正常的時候，也可能是低鈉、低鎂的症狀，另外神經病變早期也可能是非持續性疼痛和麻木。下肢活動後對供血需要增加，供血不足組織代謝乏氧，酸性代謝產物增加出現疼痛，疼痛程度不同可表現為酸脹、沉重、疼痛。行走距離短出現症狀說明缺血嚴重。一般在膝以下，也有膝以上的，這是不同血管缺血所致。不能。糖尿病自主神經病變可導致血管舒縮功能障礙，動脈與靜脈直接通路開放，造成皮膚表麵血流增加，皮膚溫度增高，但深部血管仍舊缺血。另外，靜脈有血栓形成時，遠端溫度也增高。重要。我國單純神經病變引起糖尿病足的較少，和缺血病變同時存在的居多。早發現局部受壓、畸形，可以穿特製的鞋，應用鞋托、石膏托、外科手術矯形。除自己查看有無擠壓部位，醫生門診檢查外，現在有專門查足底壓力的儀器。足部感染破潰時X線片能反映有無骨質破壞，是否發生骨髓炎，周圍軟組織腫脹的範圍，對糖尿病足治療致關重要。深部感染容易累及骨質，局部清創處理時常需要X線片的幫助。（1）首先是糖尿病的全身降糖，調整血脂，改善微循環，戒煙，降壓，減輕過重的體重對足部造成的壓力。（2）穿較為寬鬆的鞋。（3）經常檢查足部有無受壓、破潰，防止足的燙傷，避免用過熱的水洗腳。避免用肥皂洗腳，防止幹裂可塗乳膏。（4）趾甲修剪與趾緣相等（足趾外緣），避免趾甲嵌入周圍軟組織。有雞眼要修理。（5）如果下肢血管嚴重病變，供血不足，可外科手術進行血管重建，為缺血部位建立新的血管供血來源。（6）出現破潰和組織壞死，就要使患足休息，不再走路，應用緩解血管痙攣、促進局部供血的藥物和降低血液黏度的藥物，促進破潰盡早愈合。（7）一旦感染，不但要增強全身營養，應用抗生素，局部壞死組織清除，必要時為了防止壞死組織引起全身細菌感染和敗血症，需要進行截肢。過軟的鞋並不能起到保護的作用，起到保護作用的是減少足部壓力的鞋。前端鈍圓，不擠壓足趾，鞋底對整個足底起到支撐作用，足底壓力分布均勻，而不是像普通鞋那樣，壓力集中在第一足趾和腳掌交界處（壓力最高處）。具體穿上鞋後正常走路，如果鞋前端不彎折，說明壓力分布沒有集中在第一足趾和腳掌交界處。現在有專門為糖尿病病人設計的糖尿病鞋和鞋墊。新買的鞋試穿後要檢查足有無受壓、皮膚蒼白或紅腫，有這些現象說明不合適。首先檢查鞋裏有沒有異物，然後禁止泡腳，減少患足下地行走，可以口服抗生素，輕度感染多為革蘭陽性球菌，青黴素、紅黴素類都可用。2～3天出現範圍擴大，顏色改變，需要去醫院就診治療。足癬是真菌感染，如果糖尿病足局部破潰，容易導致組織深部真菌感染。但平時不要應用碘酒擦洗，這樣容易造成皮膚幹燥、裂口。可應用抗真菌藥膏，保持通氣，防止潮濕，抑製真菌繁殖。足療對於改善血液循環有益，但如果已經出現破潰，或者下肢血栓的病人禁止足浴、按摩。高壓氧能促進全身血液循環，改善患病肢體缺氧狀況，促進創口愈合生長，對糖尿病足缺血感染治療有益。微量白蛋白尿是糖尿病病人腎損傷的最早標誌。持續性微量白蛋白尿是現在已公認的早期糖尿病腎病臨床診斷標準。糖尿病腎病按MOGENSEN1989年提出的分期分為5期。Ⅰ期：腎小球高濾過期。以腎髒肥大和腎小球濾過增加為特點。影像檢查（如B超或CT）可發現腎髒肥大，其他生化和尿微量白蛋白測定多為陽性。Ⅱ期：靜息期。腎小球結構已遭到損害，運動激發試驗可出現微量白蛋白尿，但靜息時正常（＜20毫克/分鍾）。Ⅲ期：微量白蛋白尿期。為持續性尿微量白蛋白，血壓可正常，但部分往往有上升趨勢。Ⅳ期：臨床蛋白尿期。尿白蛋白排出率＞200微克/分鍾，出現持續蛋白尿，高血壓，腎小球濾過率下降，可伴有水腫。Ⅴ期：腎衰竭期，即終末腎病期。腎病進一步加重，可出現貧血，高鉀，低鈣，高磷血症，酸堿平衡失調，甚至出現尿毒症性腦功能障礙。應首先化驗尿常規，若尿蛋白陽性，提示腎小球破壞嚴重，需行進一步檢查腎髒。若尿蛋白陰性，需留3次晨尿，測定尿白蛋白濃度；如2次或2次以上尿微量白蛋白≥20毫克/升，則需留計時尿標本測尿白蛋白排出率，並在6個月內連測3次尿白蛋白排出率；如2次為正常範圍，每隔半年可隨診1次。除了微量白蛋白尿外，轉鐵蛋白，纖維連接蛋白，Ⅳ型膠原，尿唾液酸，尿液免疫球蛋白G4排量均可作為早期糖尿病腎病的敏感指標之一，這些指標反映出早期腎小球受損害。此外β2-微球蛋自，N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶，尿視黃醇結合蛋白，TAMM-HORSFALL蛋白，α1-結合球蛋白等能反映早期腎小管受損。這些生化指標對早期腎病的診斷有一定的臨床意義。但目前仍以微量白蛋白尿診斷早期糖尿病腎病最可靠。型糖尿病青春期前和5年內很少有微量白蛋白尿，伴有持續性微量白蛋白尿而幹預者約80％在10～15年內發展或臨床糖尿病腎病。而2型糖尿病起病隱匿，出現微量白蛋白尿病人在10年內發展成為臨床糖尿病腎病僅為微量白蛋白尿者的5倍，故其風險預測率為1型糖尿病病人的1/4。對於2型糖尿病病人，如果同時有下列情況之一很大程度上提示臨床診斷糖尿病性腎病。反之，可能與大血管病變相關。（1）伴有糖尿病視網膜病變。（2）尿Ⅳ型膠原排出率增高。（3）尿白蛋白排出率逐年增高者。糖尿病病人常規尿蛋白陽性意味著已有明顯的糖尿病腎病，病理上意味著糖尿病腎小球硬化症，臨床上則提示病變進一步發展即為終末期腎衰，也意味著存在相當高的心血管事件和死亡的風險。但並不等於每個糖尿病合並蛋白尿的病人都有糖尿病腎小球硬化症。國際上報道，有10％～25％為非糖尿病腎病。（1）沒有泌尿係統或血管性疾病。（2）沒有凝血障礙、未控製的高血壓、固縮腎等禁忌證存在。（3）沒有糖尿病腎病。（4）腎性（如鏡下血尿），係統性（如皮膚）或免疫性（如低補體血症或異常球蛋白血症）的存在。在蛋白尿症中，除了腎活檢外，有價值的檢查很少。糖尿病腎病病人注射造影劑後，極易發生急性腎衰，離子造影劑和非離於造影劑引起急性腎衰的危險性相同。大量輸注液體和暫時停止使用利尿藥可以降低急性腎衰發病危險。血肌酐顯著升高的病人，造影檢查後應立即開始透析，不能延誤。如尿路感染，前列腺疾病，神經性膀胱，彌漫性動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄，腎髒的血栓栓塞，膽固醇栓塞，腎病綜合征，缺血性腎髒損害，長期應用非甾體類抗炎藥引起的腎間質損害，IGA腎病等。動靜脈瘺和中心靜脈置管，持續不臥床腹膜透析（CAPO）導管，尿道，鼻竇，糖尿病足部潰瘍這些部位易於感染。糖尿病腎衰病人每3～6個月需進行一次眼科檢查。血液透析過程中的抗凝治療、血小板聚集抑製劑的使用可引起嚴重的視網膜出血，甚至失明。一旦被診斷為糖尿病腎病，即應限製蛋白質攝入，控製蛋白質攝入（每天每公斤體重0.6～0.8克）。因為進食過多的蛋白質可增加腎小球內血流量和壓力，加重腎血流動力學的改變。而適度的低蛋白質飲食可減輕腎小球內高壓，高濾過，防止或延緩蛋白尿和腎小球硬化發生，保護腎髒功能。應在限製蛋白質總攝入量的同時，限製植物蛋白（豆類，花生等），提倡進食動物蛋白（魚、瘦豬肉、牛肉、雞肉、蛋類、牛奶等）。同時伴有低蛋白血症、患水腫的病人，應限製鈉鹽的攝入。在應用胰島素降糖的同時，適當增加糖類攝入以保證足夠的熱量，避免蛋白質和脂肪分解增加。相關研究結果表明，良好地控製血糖不僅能降低微量白蛋白尿的發生，也能降低大量白蛋白尿的發生。對於Ⅲ期、Ⅳ期的糖尿病腎病病人應盡量將血糖控製到接近於正常。無腎損害及尿蛋白低於每天1克的病人，血壓應控製在低於130/80MMHG。尿蛋白高於每天1克的病人，血壓應控製在低於125/75MMHG。糖尿病病人無論有無高血壓，一旦出現微量白蛋白尿均應服用血管緊張素轉換酶抑製藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）。因為此類藥物不僅能降低高血壓，而且還能減少尿白蛋白，增強胰島素敏感性及延緩腎損害。糖尿病腎病不僅與血糖、血壓水平有關，而且與血脂異常有關。他汀類調脂藥物如舒降之、普拉固、立普妥等不但有降脂作用，亦可減少尿蛋白排出，延緩腎小球硬化，保護腎髒。終末期糖尿病腎病病人左心室肥大（LVH）遠較非糖尿病病人多。促紅細胞生成素（EPO）可改變LVH，對糖尿病腎衰竭病人更有益處。在血液透析過程中謹慎使用EPO，避免血紅蛋白過快升高，造成血壓升高，血管通道阻塞，甚至發生癲癇。透析療法有腹膜透析、血液透析兩種方法。應選擇腎小球濾過率低於每分鍾20毫升時開始血液透析。因為當腎小球濾過率低於此值時，會出現高血鉀，液體瀦留，感染及營養不良等可能引起臨床狀況的惡化。對於年老的、營養不良的病人，至少在血肌酐為176.8微摩/升的時候應建立血管通道。應在前上臂行動靜脈吻合以保持內痔的血流量充分。須耐心地等待瘺管成熟，避免早期穿刺。即使必須行血透，也應使用中心靜脈置管。糖尿病腎衰病人的血壓主要受血容量的影響。血液透析前大多有高血壓，需服用各種降壓藥，而透析期低血壓也很常見，這是由多種因素引起的。由於病人有多發性自主神經病變，當血容量減少時循環調節不充分或者左室功能不全會導致透析期低血壓發生。腹膜透析不增加心髒負擔，血壓相當平穩，能維持殘餘腎功能又不嚴格限製飲食、水。同時無需用肝素，可減少發生腦出血、眼底出血的危險，可在家中接受治療。對於高血壓或伴心腦血管疾病的老年人為首選。進行腹膜透析可能出現低蛋白血症，腹膜炎，引流不暢，水腫，脫水等並發症。腹膜透析後應多食用魚、牛奶、蛋類、瘦肉等優質動物蛋白，同時低糖、低鹽、高纖維素、富含維生素的飲食。也可添加α-酮酸補償通過透析膜丟失的氨基酸。全身情況極差不能耐受手術者、急性感染灶存在的病人、活動性肺結核病、未治愈的消化道潰瘍病人、肝炎或肝功能不全病人、不可治愈的惡性腫瘤以及精神病病人、糖尿病足、嚴重的周圍神經病變、伴有不穩定心絞痛、心力衰竭的病人均不應行胰腎聯合移植。糖尿病消化道自主神經病變的病人，其膽囊張力降低，引起膽囊收縮能力降低和膽汁排泄降低，常可致膽囊膨大，這可能與糖尿病病人膽囊炎和膽結石症的發生率增加有關。而且有些病人常常無自覺症狀，通過B超檢查才發現。糖尿病病人由於迷走神經病變導致胃排空延緩，並損害胃酸的分泌，而且胃排空的變化可能是導致一些病人血糖控製不穩的因素之一。
[四、與糖尿病相關的疾病] 1（2 / 3）