[四、與糖尿病相關的疾病] 1
糖尿病可引起許多與之相關的疾病，醫學上稱為糖尿病並發症，包括慢性並發症和急性並發症。糖尿病的慢性並發症包括大血管病變、微血管病變、神經病變、眼的其他病變和糖尿病足。其中大血管病變主要累及冠狀動脈、腦動脈和周圍血管等大血管，臨床常見疾病是冠心病、腦中風和下肢動脈硬化、壞疽（因缺血而壞死）等。微血管病變包括糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變和糖尿病視網膜病變。糖尿病的急性並發症主要是由於血糖過高或過低以及其他代謝失調造成的，內科急症，無論1型、2型還是其他類型糖尿病，都有發生急性並發症的可能。一旦發生，如果得不到及時救治，會在短時間內造成嚴重的後果，甚至導致病人死亡。它包括：糖尿病低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高滲性昏迷和糖尿病乳酸性酸中毒。因為每個病人遺傳因素和所處的環境因素不同，比如肥胖的程度、飲食習慣、吸煙等，出現並發症的時間也不同。大血管病變可發生在診斷糖尿病之前，也可以發生在診斷糖尿病之後。一些大血管病變的易患因素有高血壓、高血脂、高血黏、高血尿酸、高血糖、肥胖、吸煙。易患因素越多，大血管病變發生的就越早；易患因素越少，大血管病變發生的就越晚。糖尿病病人比同年齡的非糖尿病人發生動脈粥樣硬化更早、更嚴重，發生的原因不僅是因為高血糖。目前認為促進發生糖尿病的某些因素，如肥胖、胰島素抵抗、血脂異常和某些脂肪組織分泌的因子（如瘦素、脂聯素的異常），同樣促進動脈粥樣硬化的發生，這是糖尿病發生大血管病變的基礎。早在高血糖之前，如糖耐量異常時，動脈粥樣硬化已經發生。糖尿病大血管病變是糖尿病病人致死、致殘的最主要原因之一，尤其是並發各種形式的心血管疾病時，如心肌梗死，其死亡率是非糖尿病人群的2～8倍，75％～80％的糖尿病病人死於大血管病變。另外，由於血管結構和功能的異常，導致器官血液循環障礙，血流速度減慢，影響了感染時白細胞對病菌的殺傷作用，加之局部組織血流不暢，氧濃度低，易發生厭氧菌感染，嚴重者造成組織壞死。而且血流不暢，抗生素吸收緩慢，導致感染持續不愈。很多人患糖尿病後隻知道空腹血糖，對餐後血糖關注很少，攝入不同種類的食物對餐後血糖變化影響很大，而血糖高高低低的波動對血管的損傷比相對平穩的血糖嚴重。所以選擇那些血糖指數不高的食物，血糖波動小。另外需要注意的是，應防止低血糖發生。低血糖發生後，造成的不僅僅是血糖劇烈波動，還會對高級神經中樞造成損害，表現出意識障礙，手足抽搐等，對於大血管則引起血管突然收縮，血壓上升，有時誘發心絞痛、腦卒中。由於診斷糖尿病的血糖值是根據發生糖尿病視網膜病變等微血管病變的可能性為依據設立的，所以血糖控製在空腹7毫摩/升，餐後11.1毫摩/升以下，對控製微血管病變有利，而對於控製大血管病變作用不大。大血管病變發生的原因決定了防止大血管病變不僅僅要控製血糖，還要控製其他的易患因素（肥胖、高血脂、高血壓、胰島素抵抗等），目前最新的理論認為，這些易患因素都有一個共同的原因，就是氧化應激引發的一種炎症反應(指關節炎類似的炎症，而不是指病菌感染），控製了氧化應激，就控製了這些易患因素，從而控製了糖尿病大血管病變。由於目前沒有確切有效的控製氧化應激的手段，還需要分別控製肥胖、高血壓、高血脂等易患因素，所以血糖控製的目標是盡可能地接近正常血糖，這就要求盡早發現稍微增高的血糖，並加以控製，控製的手段主要是改變不健康的生活方式，必要時給予適當的藥物。如果等到有相應的臨床症狀出現，病變就比較明顯了。對於有高血糖、高血壓、高血脂、高血黏、高血尿酸、吸煙、肥胖、體力活動少、中年以上年齡等大血管病變危險因素的人來說，定期進行客觀檢查能早一些發現病變。檢查的部位一般是體表的大血管，如頸動脈，下肢的膕動脈、足背動脈等。超聲檢查血管有無狹窄，動脈壁內膜有無增厚，有無動脈斑塊等。應針對大血管病變的易患因素加以控製，如戒煙、減輕體重、合理的飲食、適當的體力活動、控製血糖、控製血壓、調整血脂、減輕胰島素抵抗。對於有糖尿病家族史、肥胖等容易患糖尿病的人群，需每隔1～2年檢查一次血糖，最好是糖耐量試驗，尤其對45歲以上人群。對於那些已經出現高胰島素血症的人，應早發現、早注意改變生活方式，早治療，以防止、延緩糖尿病和冠心病的發生。氧化應激理論認為，體重的增加是這種炎症反應的中心，是過多的熱量攝入引發的機體反應，脂肪組織增多後分泌一係列因子（類似激素，極小的量足以調節人體），甚至影響大腦的激素指揮中樞，造成許多激素水平異常。這是目前認為引發糖尿病大血管病變的一種很可能的原因，所以控製熱量的攝入和體重的增長很重要。高血壓是糖尿病常見的並發症，糖尿病並發高血壓會加速心血管病、腦血管病、腎病、視網膜病變的發生和發展，二者在一起，對心、腦、腎損害的程度遠遠大於單純高血壓病或單純糖尿病。對於心髒，糖尿病不僅僅損害大血管，同時損害小血管，心髒的血管和肌肉同時受到損害，而高血壓又使心肌結構改變、心肌硬化、舒張功能下降，時間長了，收縮功能也受到損害，發生心力衰竭。而對於腎髒，情況更嚴重，糖尿病造成尿中蛋白丟失，高血壓引起腎小球動脈硬化，腎髒供血不足，腎小球內壓力增高，加重尿中蛋白丟失。腎髒損害後，血壓增高不易控製，加重了對血管的損害。所以有一句話，糖尿病病人降壓比降糖更重要。目前市場上的軟化血管藥物主要是魚油製劑，它主要起到一定的調節血脂的作用，另外有研究認為其中的ω-3多不飽和脂肪酸對腦血管有保護作用。維生素C、維生素B、維生素E對抗氧化應激有一定作用，對保護大血管病變有益。有研究表明，食用橄欖油的地區腦血管病發病率低，可能因為橄欖油中含有多種成分的不飽和脂肪酸。總之，減少飽和脂肪酸攝入對防治大血管病變有利。多數糖尿病和高血壓病人平時毫無症狀，所以每年測一次血糖和血壓很有益處。尤其對那些有家族史、肥胖、不運動、生活工作壓力大的人尤為重要。血管緊張素轉化酶抑製藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥的降壓作用是逐漸產生的，避免了首次服藥時低血壓發生，在老年人中用藥較安全。它們能降低腎小球囊內壓力，減少尿蛋白，對於糖尿病腎病效果明顯，對心、腦血管都有保護作用，服藥簡單，而且可以增加胰島素的敏感性，是糖尿病合並高血壓病人的首選降壓藥物。糖尿病是缺血性腦中風一個重要的發病原因，無論1型糖尿病還是2型糖尿病發生缺血性腦中風的危險比無糖尿病人比例高2～4倍，而與出血性腦中風關係不大。糖尿病不但使缺血性腦中風的發病率提高，高血糖還使其症狀加重，死亡率增高。而且由於發病時輕重不同，臨床表現不一，容易發生誤診和漏診。（1）腦血管意外常發生在早晨4～10時，因為早晨血液濃縮黏稠，血壓較高，血糖高。（2）發作時常無誘因，睡眠中就可發生。（3）臨床症狀不典型，有時僅有輕度頭痛，缺乏局部表現的體征，嚴重者出現失語，肢體活動障礙，嗜睡，反應遲鈍，甚至昏迷。據統計，發生神誌不清者約43％，尿失禁者占30％。出現下列症狀提示可能發生了腦血管病變：①麵部或一側肢體突然感覺無力、麻木。②出現口角歪斜，一側肢體不能動。③眼睛突然視物模糊，甚至失明。④突然言語不清，甚至不能說話。⑤無原因出現飲水嗆咳。⑥突然不能明白別人說話的意思。⑦出現頭痛、嘔吐。⑧突然眩暈。（4）好複發，以後加重，死亡率上升。（5）CT及磁共振檢查對診斷有幫助。在比較嚴重的疾病發生時常常伴有高血糖出現，稱為應激性高血糖，同樣對大腦產生不利影響，這種情況下的高血糖常伴發腦水腫，使疾病死亡率增高。所以應激性高血糖同樣也需要降糖治療，在這種重病情況下通常是胰島素降糖。在心髒停搏、嚴重休克等造成全大腦缺血的情況下，胰島素不僅僅是降血糖，而且具有直接的保護腦細胞的作用。（1）不僅血糖要控製在盡可能的正常範圍，血壓也要控製在正常範圍，而且血液黏度、血小板功能、腦供血情況、血脂均控製良好，才能有效預防腦血管意外的發生。（2）由於腦血管意外常發生於血液濃縮時，提倡早晨起床飲水，發生腹瀉、嘔吐等失水情況時及時靜脈補充液體。（3）禁止大量飲酒，吸煙。（4）服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物。（5）服用血管緊張素轉化酶抑製藥可以改善腦血管阻力。（6）避免發生低血糖，低血糖可誘發機體應激反應，導致腦血管病及心血管病發生。立即讓病人臥床，避免搬動病人，使病人頭偏向一側，以防止嘔吐物誤吸堵塞氣管，然後立即送醫院急救。糖尿病病人發生冠心病的概率明顯高於非糖尿病人，男性糖尿病病人患冠心病的危險是正常人的2倍，女性是5倍，糖尿病病人75％的死亡率與冠狀動脈粥樣硬化有關。糖尿病本身使動脈粥樣硬化進展加速2～4倍，另外還常常合並高血壓、高血脂、腹型肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血症、吸煙等容易導致冠心病的因素。所以糖尿病和冠心病互稱同源病或等危症。無論1型糖尿病還是2型糖尿病都引起脂代謝紊亂，三酰甘油及膽固醇升高，血脂成分的紊亂是造成血管內膜發生動脈粥樣硬化的條件，動脈粥樣硬化進一步引起血管管腔變小，管壁彈性減弱，供血能力下降，發生冠心病。長期的高血糖會使血管壁的組織發生糖化，血管壁結構就會發生改變，加重冠狀動脈損傷。糖尿病時一些促進凝血的因素增加，促進血小板聚集，易發生血栓。糖尿病引起的自主神經病變使心髒易出現心律失常，心絞痛發生時感覺不明顯致治療不及時，還易發生猝死。有糖尿病的冠心病病人和無糖尿病的冠心病病人比，前者常常多條冠狀動脈均有病變，病變廣泛，有更多的動脈粥樣斑塊潰瘍和血管內血栓形成，而且糖尿病病人同時有微小動脈病變引起的心肌硬化。心肌硬化造成心髒射血時左心室壁運動幅度下降，射血能力下降，出現慢性心力衰竭的概率明顯增高，對於女性情況尤為嚴重。另外由於糖尿病造成心絞痛、心肌梗死發生時疼痛等症狀不明顯，容易耽誤病情，治療不及時。再有心肌梗死時，溶解血栓治療效果差，容易發生再次梗死。有文獻報道，糖尿病病人發生一次心肌梗死後，70％可存活，但100％發生再次心肌梗死。再次心肌梗死後，猝死的危險增加，發生充血性心力衰竭的比例增高，男性增高6倍，女性增高9～10倍。