[四、與糖尿病相關的疾病] 2
病人可表現為食後上腹飽脹，嚴重可致胃擴張、惡心、嘔吐，有時吐隔夜食和大量胃液。體檢時，胃部飽滿、振水聲陽性。糖尿病病人出現便秘和腹瀉，是由於發生了糖尿病腸道自主神經病變。便秘約占糖尿病病人的2/3。便秘有時與腹瀉交替出現。腹瀉可能是神經原性，也有可能是由於小腸細菌過度生長和胰腺外分泌功能不全，部分病人伴有肛門內外擴約肌功能減退。糖尿病性腹瀉常呈糊狀或稀水狀便，以餐後、黎明前或半夜多見，一天可達數次或20餘次不等，呈水樣瀉，無膿血，便培養無感染的證據。糖尿病男性病人最終約75％出現陽萎。其病因是由於神經和血管病變所致。正常情況下，陰莖勃起由迷走神經支配。迷走神經興奮可擴展陰莖動脈，致海綿體增大，陰莖增粗。而病程長的糖尿病病人由於骶神經自主神經病變，可導致完全性不可逆性陽萎。同時一氧化氮合成和釋放減少，也可導致陽萎，此外性激素水平、心理因素、藥物因素也可致陽萎。糖尿病性陽萎起病為緩慢、漸進性的，與血糖控製不良有關，不受環境和配偶的影響。即使手淫或任何性刺激仍不能勃起，晨起不能勃起、夜間不遺精，常伴有心血管、胃腸道、泌尿係統等自主神經病變。因陽萎為主訴而確診的糖尿病病人，應控製血糖，常能迅速改善性功能。可試用育亨賓堿、西地那非（偉哥）口服，罌粟堿或前列腺素E1陰莖海綿體內注射。性激素水平低者，可補充雄激素。合並心理障礙者，應配合心理治療。上述治療無效者可行陰莖硬性假體置入手術。臨床上有許多常用藥物對性功能產生很強的抑製作用，如降壓藥、激素、鎮靜藥、安眠藥、抗膽堿能治療藥物等，停用藥物後陽萎常能治愈，預後良好。糖尿病病人經常會有雙下肢和足部有蟻走、麻木、蟲爬、發熱和觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行達膝上。這是糖尿病周圍神經病變所引起的感覺異常。常呈對稱性，有時出現感覺過敏，呈針刺樣、灼痛、鑽鑿痛，夜間顯著，病人不能入睡，清晨時症狀減輕。有時出現感覺減退，如對壓力、疼痛、冷熱不敏感，極易造成下肢和足損傷。（1）周圍神經病變：分為①對稱性周圍神經病變（又稱糖尿病性神經病變）包括遠端原發性感覺神經病變，對稱性運動神經病變以及混合性神經病變。②不對稱性周圍神經病變：單神經病變、多發性單神經病變。③神經根病變。（2）自主神經病變（又稱自主性內髒神經病變）：可及心血管係統、胃腸係統、泌尿係統、瞳孔、汗腺等。（1）代謝因素：①高血糖的毒性作用。②山梨醇旁路活化。③蛋白質非酶糖化。④氧自由基、內皮素作用。（2）血管因素：神經滋養血管異常。①血管內皮細胞增生、腫脹；②降解的內皮細胞碎片以及基底膜物質增多，導致血管壁增厚：③纖維蛋白或血小板聚<集，引起毛細血管管腔阻塞；④神經內皮細胞一氧化氮合成減少、滅活增加，導致神經滋養血管擴張能力下降；⑤前列腺素的不足以及內皮素合成的增加，引起血管收縮，造成神經滋養血管血流量降低。（3）其他因素：遺傳因素、免疫因素、神經生長因子缺乏。診斷糖尿病周圍神經病變的主要依據如下。（1）有糖尿病。（2）有感覺、運動、植物神經病變的臨床表現。（3）神經電生理檢查的異常改變，此項可作為鑒別診斷的主要指標。（4）嚴格除外其他原因引起的神經病變。運動神經病變可呈急性或慢性起病，以下肢遠端對稱性無力為常見。主要累及髂腰肌和股四肢頭肌，罕有肩胛肌受累，肌電圖示神經源性損害為主。肌力常有不同程度的減退，晚期可出現營養不良性萎縮。物理檢查可見跟腱反射、膝反射減弱或消失，震動覺，位置覺消失或減低。多發生於老年人，是由於神經受損害部位局灶性血管病變所致。臨床上可見於：（1）腦神經病變：以動眼神經的單神經病變最為常見，其他如外展、麵神經、滑車神經亦可受累。可出現眼肌麻痹，視力障礙和複視、斜視，可呈痙攣性縮瞳和對光反射障礙及一過性缺血性頭痛。（2）四肢及軀幹單神經病變：較多神經病變少見，典型表現有垂腕、垂足等。（3）下肢遠端運動神經病變：又稱為糖尿病肌萎縮，常表現為單側性肌萎縮、肌張力減低，腱反射減弱或消失、肌痛等。糖尿病病程長的病人會出現半身、頭、頸部多汗，而足部無汗。這是由於糖尿病自主神經病變所致泌汗異常。有時誤診為低血糖，需注意鑒別。糖尿病病程在20年以上的病人常會出現排尿不淨，排尿時間延長，尿瀦留，溢出性尿失禁，此種現象稱為神經源性膀胱（或無張力性膀胱）。主要是支配膀胱的交感神經（第11、12胸髓，第1、2腰髓）和副交感神經（第2、3、4骶髓）受損所致。由於尿瀦留，病人常反複發生尿路感染。糖尿病神經病變強調早期診斷，加強對病人的教育和采取積極有效的幹預治療，以降低病人的致殘率。但糖尿病病人約有60％無自覺症狀，隻能通過電生理檢查來測定感覺及運動神經傳導速度，較敏感客觀地反映糖尿病周圍神經病變。臨床通常用肌電檢查測定四肢神經傳導速度來反映，也可通過感覺閾值的測定來發現早期病變。通過B超檢查測定膀胱殘餘尿量，大於50～100毫升為異常。也可通過膀胱內壓測定，擴約肌肌電圖，尿流力測定，尿道壓力譜測定和膀胱支配神經的電生理試驗等方法。治療包括病因治療和對症治療，均應在醫生的指導下進行。病因治療：①嚴格控製血糖，控製血壓、血脂。②抗凝；使用阿司匹林、培達等。③增加神經營養藥物：甲鈷胺（彌可保）。④改善微循環藥物，前列腺素E1及其類似物，如凱時等；胰激肽酶製劑，如怡開。⑤抗氧化藥物：α-硫辛酸如奧力寶、亞寶力舒。⑥其他。神經節苷脂，中藥如複方丹參、川芎嗪等。對症處理：止痛，常用的有曲馬朵、可待因、羥考酮、美沙酮等。也可外塗辣椒素膏。可試用恥骨上按摩或熱敷，最好能自動排尿，較重者可就診於專業醫生處，在醫生指導下應用新斯的明或吡啶斯的明等擬膽堿能藥物。嚴重者住院采取保留導尿、積極進行膀胱衝洗，必要時進行膀胱造口或膀胱頸手術等治療。亦可配合中醫針灸治療。微血管瘤是位於視網膜顆粒層，檢眼鏡下，常發生在黃斑周圍或分布在視網膜後極部，表現為紅或暗紅色小圓點，大小不一，邊界清楚，散布於眼底各處。是由於對視網膜毛細血管起支撐作用的周圍細胞數目明顯減少，致使管壁局部變薄弱向外膨出，形成瘤狀凸起，並不是真正的腫瘤。微血管瘤是糖尿病毛細血管病變發展的結果，為糖尿病視網膜病變最早期的改變，病人此時視力可正常，常有輕度下降，在糖尿病視網膜病變的任何一級均可存在。眼科醫生可用檢眼鏡或眼底熒光血管造影檢查發現。但如果數量少，檢眼鏡下不易發現。它可與微血管瘤同時或先後出現，是視網膜的小點狀出血，一般為圓形，位於深層，一般不影響視力。但如出血部位恰好位於黃斑區，尤其是中心凹時，可使視力嚴重下降並出現暗影。出血斑可在數天至數周內吸收。硬性滲出物是血管內的血液物質滲漏到組織中，隨著水分逐漸吸收，留下一些不規則黃白色顆粒狀的脂蛋白和粘多糖。呈黃白色邊界清楚的小白斑點，可數個或成堆出現。為糖尿病視網膜病變Ⅱ期。依據眼底改變分為非增殖型糖尿病視網膜病變、增殖型糖尿病視網膜病變和糖尿病性黃斑水腫。國際視網膜病變（DR）的分期為：第一期，無視網膜病變，散瞳後眼底鏡無異常所見；第二期，為輕度非增生性視網膜病變，僅有微血管瘤；第三期，為中度非增生性視網膜病變，不僅有微血管瘤但病變輕於重度；第四期，為重度非增生性視網膜病變，散瞳後眼底鏡檢查四個象限中任何一象限有20個以上的視網膜內出血點；第五期，為增生性視網膜病變，散瞳後眼底鏡檢查有新生血管形成、玻璃體出血、視網膜前出血中的一項或多項。國際糖尿病研究所材料指出，2型糖尿病在診斷時發現早期背景型視網膜病變約占25％，每年大約增加8％。美國報道每年發現視網膜病變新病例為6.5萬。我國各醫院報道糖尿病病人中發生視網膜病變者在20％～51.3％。糖尿病一旦診斷，必須定期查眼底。因為糖尿病視網膜病變引起的失明是可以防治的，及時的激光治療能使95％的病人免於視力嚴重受損。不要等到出現自覺症狀時再就診治療，一定要定期查眼底，及早發現問題，及時治療。檢查眼底的頻次應根據視網膜病變的情況而定。若眼底檢查有微血管瘤、“硬性滲出”，即相當於非增殖期的Ⅰ、Ⅱ期，可每年複檢一次。已有“軟性滲出”，“棉毛斑”，應每半年複查眼底一次。若有大微血管瘤，軟性滲出物且伴視網膜靜脈擴張，靜脈串珠與視網膜內微血管異常等，應3個月複查一次。患有糖尿病的婦女，在懷孕前即應查眼底。妊娠後無論有無視網膜病變，均應每3個月散瞳查眼底，直至分娩。因為懷孕時糖尿病視網膜病變進展較快。有多項研究認為，有效控製血糖，可以防止或延緩視網膜病變的發生發展。有彙總分析發現，空腹血糖低於5.6毫摩/升者視網膜發生率為7.4％～13.4％，超過7.0毫摩/升者的視網膜病變增至17.8％～34.7％。但也有人認為糖尿病視網膜病變與病程長短有關，而較少與病情嚴重程度及血糖控製情況有關。對於早期視網膜病變主要采用阿司匹林、潘生丁（雙嘧達莫）、肝素、尿激酶、鏈激酶、導升明或多貝斯（羥苯磺酸鈣）、遞法明、怡開（胰激肽原酶）等，當有眼底出血時可合用沃麗汀（卵磷脂結合碘）或透明質酸酶及碘化鉀治療。激光光凝療法是當今治療糖尿病視網膜病變的有效手段。它是借助激光光束在視網膜上聚集產生的熱能，對準需治療部位以達到燒傷和光凝作用，來凝固封閉微血管瘤或滲漏的血管、新生血管、微小梗死區或局部水腫等，並減少局部缺血刺激引起的血管增生因子產生等，同時保證殘留視網膜的較多血流灌注，以防止或減少視網膜出血和玻璃體出血。常用的激光有氬綠激光、氫激光（包括綠、黃、紅激光）、倍頻摻釹釔鋁石榴石激光和半導體激光等。每一種激光由於其波長不同，均有各自的優缺點，不同波長到達眼底組織的深度也不一樣。糖尿病除產生視網膜病變外尚可產生結膜血管瘤、眼肌麻痹、調節麻痹、暫時性屈光改變、白內障、視神經病變等。與眼底有關的為虹膜紅變，由於視網膜大片無灌注區形成產生嚴重視網膜缺血、新生血管生長因於形成、刺激虹膜產生新生血管。新生血管也可產生在前房角，從而導致房角粘連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼。正常晶狀體是無血管、富於彈性的透明體，當晶狀體蛋白質發生改變而變得渾濁並導致視力下降，即發生了白內障。糖尿病病人大多有不同程度的晶狀體改變，影響視力的白內障占47％，其中16.5％有嚴重視力損害。糖尿病是導致白內障的危險因素之一。糖尿病病人白內障可分為真性糖尿病白內障和老年性糖尿病白內障。真性糖尿病白內障較為少見，多見於雙側晶狀體後極的白色點狀或雪花狀渾濁，迅速發展為全部渾濁，病變迅速，多在幾日內成熟。而糖尿病老年白內障與一般白內障具有相同表現，但發生年齡提前，一般不可逆。糖尿病病人晶狀體內過多的葡萄糖經醛糖還原酶轉化為山梨醇和果糖，隨之滲透壓增高，晶狀體吸收水分而腫脹；蛋白質非酶糖化，晶狀體蛋白合成障礙等可導致晶狀體渾濁。良好的血糖控製有利於防止或延緩白內障的發生和發展。目前沒有任何藥物可以使渾濁的晶狀體變為透明。白內障成熟或近成熟時，在血糖控製好的情況下，可以進行白內障摘除術。對於未成熟雙側白內障或核性白內障病人，如果對生活工作影響大，也可考慮手術治療。糖尿病病人眼部發脹，應及時到眼科就診，測眼壓。若眼內壓增高超過22MMHG即患了青光眼。青光眼可導致視神經受損和視野改變，中心視力可保持至晚期。眼壓是指眼球內容物（主要包括房水，晶狀體，玻璃體和富於海綿樣血管層的色素膜）作用在眼球壁的壓力。正常的房水生成和排出、眼內容物容積維持動態平衡。如果夫去平衡就會出現病理性高眼壓，眼底視盤出現血流灌注不良、凹陷、萎縮，視野缺損和視力下降。這就是發生青光眼的根本原因。青光眼可分為原發性開角型青光眼、原發性閉角青光眼與新生血管性青光眼三種類型。原發性開角型青光眼發病隱匿，多無任何自覺症狀，往往到晚期視功能嚴重受損時才發現。典型的表現為眼壓波動較大，房角開放，眼底視盤凹陷增大，視野檢查可發現旁中心暗點，鼻側階梯等特征性暗點和缺損。閉角型青光眼典型表現為劇烈眼脹痛、畏光、流淚、視力嚴重減退，常伴頭痛、惡心、嘔吐。檢查見眼部充血、角膜水腫、房角急驟關閉、瞳孔中度散大、眼壓很高。由於虹膜及房角新生纖維血管膜導致的周邊虹膜前粘連、房角關閉、房水流通不暢引起的青光眼。虹膜新生血管叢容易破裂，常反複發生前房出血，故又名出血性青光眼。臨床可表現為頭痛、眼痛，球結膜重度混合充血，角膜上皮水腫，虹膜組織模糊呈暗紅色，表麵有新生血管，虹膜周邊前粘連，瞳孔緣色素上皮外翻，眼壓高等。及時就診，配合醫生。（1）原發性開角型青光眼首選藥物治療。局部用藥。縮瞳藥：0.5％～4％匹羅卡品；0.25％～0.5％依色林溶液或1％腎上腺素，0.25％～0.50％噻嗎心胺。全身用藥。①減少房水形成的藥物：乙酰唑胺。②高滲藥：甘露醇、甘油果糖。若多種藥物在最大劑量下仍不能控製眼壓，可考慮手術治療。（2）閉角型青光眼應在藥物降低眼壓後必須行手術治療。（3）新生血管性青光眼藥物及手術效果均差，全視網膜激光凝固術或冷凍術可減少虹膜新生血管。晚期可行睫狀體冷凍術，或為解除痛苦而進行眼球摘除術。糖尿病酮症酸中毒是由於體內胰島素分泌嚴重不足或胰島素利用障礙時引起的高血糖、酮症、酸中毒的一種糖尿病急性並發症。血糖異常升高，身體不能有效地利用葡萄糖作為能量來源，隻能依靠大量脂肪分解供給能量。脂肪的過度分解產生了大量酮體，稱為“酮症”。酮體為酸性物質，它的蓄積超過了機體的處理能力時便發生了代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮症酸中毒。它是糖尿病病人較常見的一種並發症，大概占急性並發症的80％。（1）1型糖尿病病人有自發糖尿病酮症酸中毒傾向。（2）2型糖尿病病人在一定誘發因素下可發生糖尿病酮症酸中毒。①感染：是最常見而又主要的誘因，以呼吸道、泌尿道和胃腸道最多見。糖尿病病人機體抵抗力減弱，容易受到各種致病因素的侵襲，需要時刻加強防範。②胰島素治療劑量不足、治療中斷或不適當治療。③外傷、手術、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起的應急狀態等。④飲食不合理或胃腸道疾患，尤其是伴嚴重嘔吐、腹瀉、厭食或高熱等導致嚴重失水和進食不足者，伴有胰島素不足或暫停時。⑤懷孕或分娩。⑥胰島素抵抗，不論由於受體不敏感或抗體產生。⑦伴有拮抗胰島素的激素分泌過多，如肢端肥大症、皮質醇增高症或使用大量糖皮質激素、胰升糖素等。⑧不適當血糖監測：許多病人自備有末指血糖儀，監測血糖方便。如果您的血糖儀測定結果不準確，如試紙條保存不當而失效，就會給您帶來麻煩，貽誤病情。⑨有時無明顯誘因。（1）脂肪動員：人體大部分脂肪以三酰甘油形式貯存於脂肪組織中，胰島素可促進三酰甘油的合成。當胰島素不足時，它的合成減少了，而此時拮抗胰島素的一大組分解激素增多，促進它的分解，遊離脂肪酸增加。（2）酮體生成：當胰島素不足時，脂肪酸分解加速，酮體生成增多。（3）酮症形成：酮體大量積聚為酮症，其中乙酰乙酸、β-羥丁酸均為較強的有機酸，它們大量積聚而形成酮症酸中毒。從糖尿病到酮症、再到糖尿病酮症酸中毒為疾病發展中的三步曲。糖尿病酮症酸中毒的病程一般從數天到數周。多數病人在發生意識障礙前數天有多尿、煩渴、多飲和乏力，隨後出現食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、全身痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。隨看病情發展，出現嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，病人嗜睡以致昏迷。當治療過程中出現腦水腫時，常表現為雖血糖下降、酸中毒迅速糾正，而臨床表現反而惡化，又轉入昏迷狀態，且伴有頭痛、噴射性嘔吐等顱高壓增高表現，必須迅速診斷搶救。感染等誘因引起的臨床表現可被糖尿病酮症酸中毒的表現所掩蓋，少數病人表現為腹痛，酷似急腹症，易誤診，尤其小兒多見，應予注意。也可有胸痛，年長而有冠心病者可並發心絞痛，甚至心肌梗死及心律失常或心力衰竭等。部分病人以酮症酸中毒為首發表現而就診，易誤診。故糖尿病病人一旦感覺“三多一少”症狀加重時，應及早去醫院就診，排查酮症，以免耽誤了最佳治療時機。一般需要做以下檢查。（1）血糖：一般＞16.7毫摩/升，甚至＞33.3毫摩/升。（2）尿：尿糖、尿酮體強陽性，可有蛋白尿和管型尿，但有腎功能不全時，尿糖、尿酮體的陽性程度與血糖、血酮體數值不相稱。（3）血酮體：尿酮體測定簡單、費用低，但有其局限性，有時不能反映病人病情，因