十四、頭痛
（一）概述
頭痛是臨床常見的自覺症狀，是由外感或內傷雜病而引起的以頭痛為主要症狀的病症。若頭痛劇烈，經久不愈，呈發作性者，又稱為“頭風”。此外，根據病因、病機及症狀輕重不同，尚有“雷頭風”“偏頭風”“首風”“腦風”等名稱。
頭痛是臨床的常見病症，可見於現代醫學諸多疾病，如血管神經性頭痛、神經官能症、顱內疾病性頭痛、外傷後頭痛，耳、眼、鼻、齒病變所引起的頭痛，還可見於普通感冒、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、化膿性腦膜炎、癲癇、更年期綜合征、原發性高血壓等。
【病因病機】
1．六淫外感素體虛弱，衛氣不固，或因起居不慎，坐臥當風，感受風、寒、暑、濕、燥、熱之邪，從而發為頭痛。六邪之中，尤為風為多見，“傷於風者，上先受之”“巔高之上，惟風可到”，風邪上犯巔頂，清陽之氣受阻，氣血不暢，阻遏脈道，而致頭痛。如《普濟方·頭痛附論》說：“若人氣血俱虛，風邪傷於陽經，入於腦中，則令人頭痛也。”又因風為百病之長，多挾時氣而發病，若挾寒邪，經脈拘急，脈道被阻，而為頭痛；若挾熱邪，風熱上炎，侵擾清空，而為頭痛；若挾濕邪，蒙蔽清竅，清陽不展，而致頭痛；若感受暑邪，耗氣傷津，腦失所養，熱擾清竅，而為頭痛。
2．外傷頭痛頭部外傷，皮肉、骨髓受損，腦竅受擾，髓海不充，或瘀血內阻，經氣不暢，亦可引發頭痛。
3．內傷頭痛頭為諸陽之會，神明之府，若氣血失常，不能榮養，或五髒虛損，無以上奉，或痰濁瘀血，上擾清竅，皆可引起頭痛。
氣血不足：勞倦過度，或久病體虛，或失血過多，脾胃生化無源，氣血雙虧，清陽不能上榮於腦，陰血不能滋養於腦，皆可引起頭痛。
肝陽上亢：情誌不舒，肝氣鬱結，久鬱化火，上擾清竅，發為頭痛。如尤再涇所說：“肝厥頭痛者，肝火厥逆，上攻頭腦也。”
肝經虛寒，清陽不升：素體陽虛，寒邪內生，清陽不升，寒邪循經上擾清竅，發為本證。如《臨證指南醫案·頭痛》鄒時乘按：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會於巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上據，厥陰風火乃能逆上作痛。”
腎精不足：腦為髓之海，賴腎精以充養，若房事無度，耗竭真精，則髓海失養，發為本病。
腎陽虛損：頭為諸陽之會，賴陽氣以溫養，若真陽不足，不能溫養，則筋脈拘急，寒邪入腦，發為頭痛。
痰濁閉阻：脾失健運，痰濁內生，阻於中焦則清陽不升，濁陰不降，清濁相幹而為本病，或痰濁上逆，阻塞腦竅，亦為頭痛。
此外，脾胃虛弱，飲食停滯，阻滯氣機，氣血不得生化，腦失所養亦可發為頭痛。
（二）辨證論治
頭痛之辨證，除詳問病史，根據各種病狀表現的不同以辨證求因外，尚應對頭痛的部位、性質、久暫進行分析，以辨證論治。
對於頭痛的辨證，從中醫文獻來看，有以下幾種：從病因分，有外感頭痛（如風寒頭痛、風熱頭痛、風濕頭痛、傷暑頭痛、邪火頭痛），有內傷頭痛（如氣虛頭痛、血虛頭痛、陽虛頭痛、陰虛頭痛、肝陽頭痛、傷食頭痛、瘀血頭痛、痰濁頭痛）。從經絡分，有三陽頭痛（太陽頭痛、少陽頭痛、陽明頭痛），有三陰頭痛（太陰頭痛、少陰頭痛、厥陰頭痛）。從病情、病位、病程、病發作規律分，有真頭痛、雷頭痛、偏頭痛、正頭痛、頭風、腦火、久頭痛、巔頂痛等。
從病因來看，外感頭痛一般發病較急，痛勢較劇，多表現掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛，痛無休止。每因外邪致病，多屬實證，治宜祛風散邪為主。內傷頭痛一般起病緩慢，痛勢較緩，多表現為隱痛、空痛、昏痛，痛勢悠悠，遇勞則劇，時作時止，多屬虛證，治宜補虛扶正為主。
從頭痛的時間來看，早晨頭痛兼有嘔吐者，多見痰濁頭痛；上午頭痛，勞後加劇，多為氣虛頭痛；陰血不足頭痛多在午後；腑氣上攻之頭痛多在日晡之時；飲食中阻頭痛多在食後；經期頭痛多為血實；經後頭痛多為血虛。
從部位來看，太陽經頭痛多在頭後部，下連於項；陽明經頭痛多在前額部及眉棱等處；少陽經頭痛多在頭之兩側，並連及耳部；厥陰經頭痛多在巔頂，或連於目係。
從性質來看，刺痛多因瘀血，跳痛多因肝陽上亢，重痛多因痰濁，掣痛多因風熱，緊痛多因風寒，頭痛如束多因風濕等。
1．外感頭痛
（1）風寒頭痛
①症狀：起病較急，頭痛項強，惡風畏寒，遇風尤劇，常喜裹頭，惡寒發熱，肢體酸痛，口不渴，舌淡，苔薄白，脈浮緊。
②病機分析：頭為諸陽之會，風寒外襲，循太陽經上犯巔頂，阻遏清陽，其痛乃作；太陽經主一身之表，其經脈上行巔頂，循項背，故頭痛項強；寒性凝滯，傷人陽氣，故惡風畏寒，遇風尤劇，常喜裹頭；風寒侵襲肌表，衛陽被遏，不得宣達，正邪相搏故發熱；津液未傷故口不渴；苔薄白、脈浮緊皆風寒在表之征。
③治則：疏風散寒。
④方藥：川芎茶調散加減。藥用川芎上行頭目，行血中之氣，祛血中之風；荊芥、防風、羌活疏風散寒；白芷、細辛散寒通絡止痛。若遇寒甚者，久痛不愈，或屢次發作，加川烏、葛根；挾濕者見頭痛如裹，加獨活；兼有惡心嘔吐者，加半夏、生薑。
（2）風熱頭痛
①症狀：頭痛而脹，甚則頭痛如裂，發熱，麵紅目赤，口渴欲飲，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈浮數。
②病機分析：熱為陽邪，其性炎上，風熱入絡，上擾清竅，故頭痛而脹，甚則頭痛如裂；陽邪上擾，麵紅目赤；熱襲肌表，衛氣不宣故發熱；熱甚耗津故口渴欲飲，大便秘結，小便短赤；舌紅苔黃、脈浮數皆風熱邪盛之症。
③治則：疏風清熱。
④方藥：芎芷石膏湯加減。藥用川芎、白芷、菊花、生石膏疏風清熱。對方中辛溫之羌活、槁本去之不用，可適當加入清熱藥。若熱甚者，加黃芩、連翹、薄荷；鼻流濁涕，兼鼻旁痛者，加辛夷、蒼耳子；大便秘結者，加大黃；口渴甚者，加知母、石斛、天花粉；惡風寒者，加荊芥、防風。
（3）風濕頭痛
①症狀：頭痛如裹，肢體困重，納呆胸悶，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡。
②病機分析：風濕外感，上犯巔頂，清竅為邪阻遏，故頭痛如裹；脾主四肢，濕濁內阻，脾陽為濕所困，故見四肢困重，納呆胸悶；濕邪內蘊，不能分清泌濁，故小便不利，大便或溏；苔白膩、脈濡皆濕濁內阻之症。
③治則：祛風勝濕。
④方藥：羌活勝濕湯加減。藥用羌活、獨活祛風勝濕，利關節；防風、槁本、蔓荊子疏風止痛；川芎活血祛風止痛；甘草調和諸藥。若濕濁中阻，症見胸悶納呆，便溏，可加蒼術、厚樸、陳皮、枳殼等以燥濕寬中；惡心嘔吐者，可加半夏、生薑以降逆止嘔。
（4）暑濕頭痛
①症狀：頭痛昏沉，身熱汗少，或身熱微惡寒，汗出不暢，口渴胸悶，幹嘔不食，舌紅苔黃膩，脈濡。
②病機分析：暑為陽邪，易傷於上，故頭痛；暑必挾濕，濕阻清竅故昏沉；閉阻汗孔故汗少或汗出不暢；暑熱傷於肌表故身熱，傷津故口渴，濕濁中阻故胸悶、幹嘔不食；舌紅、苔黃膩、脈濡皆暑濕之症。
③治則：清暑化濕。
④方藥：新加香薷飲加減。藥用香薷發汗解表，祛暑化濕，以除寒熱；金銀花、連翹、鮮扁豆花清上焦氣分之暑熱，以除熱解渴；厚樸燥濕除滿。發熱甚加黃芩、薄荷以清熱；口渴加天花粉、生地黃；胸悶加佛手、香櫞；嘔吐加半夏等。
（5）疫毒頭痛
①症狀：頭痛劇烈，持續不休，高熱煩躁，甚則神昏譫語，口渴喜飲，身發斑疹，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈浮數。
②病機分析：疫毒傷人，循經入絡，上攻清竅，故頭痛劇烈，邪不得解故持續不休；邪盛則高熱；內擾神明則煩躁；甚至神昏譫語；熱傷津液則口渴喜飲，便秘溲赤；熱盛動血，外溢肌膚故身發斑疹；舌紅、苔黃、脈浮數皆疫毒內攻之症。
③治則：清熱解毒。
④方藥：犀角地黃湯加味。藥用犀角（代）清熱涼血解毒；生地黃涼血養陰；赤芍和營泄熱；牡丹皮涼血散瘀。可加黃連、升麻、山梔以加強清熱解毒之功。咽痛加桔梗、牛蒡子、玄參；便秘加大黃、芒硝；若風熱疫毒之邪上壅於頭麵，發為大頭瘟而症見惡寒發熱，頭麵紅腫焮痛，目不能開，咽喉不利，舌燥口渴者，當疏風散邪，清熱解毒，當用普濟消毒飲加減治療。
2．內傷頭痛
（1）肝陽上亢
①症狀：頭痛眩暈，兩側為甚，情誌不暢時加重，心煩易怒，胸脅脹痛，麵紅目赤，口苦，夜寐不寧，舌紅，苔薄黃，脈弦。
②病機分析：肝失條達，肝血不足，肝陽上亢則頭痛眩暈，兩側為甚，情誌不暢時加重；陽熱上擾則麵紅目赤，熱鬱化火則口苦，夜寐不寧，心煩易怒；肝經行於兩脅，肝氣不疏則胸脅脹痛；舌紅、苔薄黃、脈弦皆肝陽上亢之症。
③治則：平肝潛陽。
④方藥：天麻鉤藤飲。藥用天麻、鉤藤、石決明以平肝陽，息肝風；山梔、黃芩清泄肝火；益母草、牛膝活血引血下行；杜仲、桑寄生補肝腎；夜交藤、茯神養血安神。若陽亢偏盛者，加龍骨、牡蠣；若頭痛甚劇，脅痛，口苦麵紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數，肝火偏旺者，宜清肝瀉火，加龍膽草、夏枯草；若肝陰不足，症見目眩耳鳴、舌紅、脈細數等，應加生地黃、何首烏、白芍、枸杞子以補養肝陰。
（2）腎陰不足
①症狀：頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰痛膝軟，遺精帶下，心煩少寐，舌紅少苔，脈細無力。
②病機分析：腎生髓，腦為髓之海，腎精不足，腦髓空虛故頭空痛，眩暈耳鳴；腰為腎之府，腎虛精關不固則腰痛膝軟，男則遺精，女則帶脈不束而帶下；腎陰不足，虛火上炎，心腎不交則心煩少寐；舌紅少苔、脈細無力皆腎陰不足之症。