十三、眩暈
（一）概述
眩暈是目眩與頭暈的總稱。目眩即視物昏花，模糊不清。頭暈即感覺自身或外界景物旋轉，站立不穩，如坐舟船。因二者常同時並見，故統稱為眩暈。
眩暈是臨床常見症狀，可見於現代醫學的多種疾病，如梅尼埃病、暈動病，前庭神經炎、高血壓病、低血壓病、腦動脈粥樣硬化、椎基底動脈供血不足，頭外傷後眩暈、神經官能症、腦腫瘤、癲癇等。
【病因病機】
從曆代對眩暈的認識來看，其病因是多方麵的，其病機亦較為複雜，六淫、七情、飲食勞倦、氣血痰瘀等都可導致本病的發生，故對本病的病因病機進行認真探討，有深刻的意義。對此，在綜合曆代醫家的論述基礎上，結合臨床實踐，認為有以下諸方麵。
1．外邪侵犯頭為人之高位，腦居骨內，為清靈之府，隻受得外界之清氣，受不得外界之邪氣，若邪氣上犯，則循經入腦，影響經氣的運行，使腦失其神明之用，而發為眩暈。如《靈樞·大惑論》說：“故邪中於項，因逢其身之虛。入於腦則腦轉，腦轉則引目係急，目係急則目眩以轉矣。”此外，感受濕邪，或風寒之邪，風熱之邪侵襲少陽，亦可循經上犯巔頂。如《傷寒論》第246條所說：“少陽之為病，口苦，咽幹，目眩也。”
2．髓海不足腦為髓之海，髓海有餘則輕勁多力，髓海不足則發為眩暈。如《靈樞·海論》所說：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”若病邪侵襲腦竅；或頭部外傷，髓海不足；或年老腎精虧虛；或房事不節，陰精虧耗過甚；或先天不足；或熱病久羈，耗灼腎陰；或腎氣虧虛，精關不固，滑泄無度等，均可導致腎精不足，髓海空虛，腦失髓養，發為眩暈。
3．肝陽上亢肝為風木之髒，體陰而用陽，其性剛勁，主升主動，若為病，易上犯巔頂，發為眩暈。如《素問·至真要大論》所說：“諸風掉眩，皆屬於肝”。進一步分析，肝之為患，可分為虛實兩類，實則由憂鬱、惱怒太過，肝失條達，肝氣鬱法，氣鬱化火，風火相煽，上擾頭目為病，或因高熱化風所致。虛則因腎陰素虧，或熱病傷陰，水不涵木，木失滋養，陰不維陽，虛風上擾所致。如林珮琴《類證治載·眩暈》所說：“良由肝膽乃風木之髒，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情態鬱勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，或由病後精神未複，陰不吸陽，以致目昏耳鳴，震眩不定。”
4．氣血虧虛腦為之用，須有充足的氣血供養，若因勞倦憂傷或飲食失節，損傷脾胃，或素體脾胃俱虛，不能運化水穀，化生氣血；或久病不愈，耗傷氣血；或失血之後，氣隨血脫，而致清陽不升等均可導致上氣不足，腦失所養，而為眩暈。如《靈樞·口問》說：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。張景嶽在《景嶽全書·眩暈》中進一步指出：“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之征也”。
5．痰濁中阻若飲食不節，過食肥甘，易損傷脾胃，失其運化水濕功能，濕濁聚而成痰，或腎氣虛弱不能化氣行水，水邪上犯為痰，阻於中焦，或肝氣鬱結，橫逆犯脾，氣滯水阻，液停而生痰，均可導致清陽不能上升，濁氣上逆而發為眩暈。若痰濁內阻，挾風挾火，循經上巔，則病作更甚。
6．瘀血內阻跌仆墜落，頭部受傷，可致瘀血停留，阻滯經脈，新血不生，而致氣血不能榮於頭目，發為眩暈。
（二）辨證論治
眩暈之辨治，首當分為外感內傷，別虛實寒熱，並結合標本緩急而證治。
1．邪犯少陽
（1）症狀：頭暈、目眩、口苦、咽幹，或伴惡心、嘔吐、不欲飲食、寒熱往來，舌淡紅，苔薄白，脈弦。
（2）病機分析：邪入少陽，正邪相爭，經氣不利，邪氣循經上擾清竅，故頭暈，目眩；氣鬱化火則口苦咽幹；正邪相爭於半表半裏，故寒熱往來；膽熱犯胃，胃失和降，故惡心嘔吐，不欲飲食；脈弦是邪入少陽，經氣鬱而不得疏泄之症。
（3）治則：和解少陽。
（4）方藥：小柴胡湯。方用柴胡、黃芩和解少陽，透表清裏，疏半表半裏之邪；半夏和胃降逆；人參、甘草扶正益氣；生薑、大棗調和營衛以資生化之源。內有虛熱而嘔甚者，加竹茹、陳皮；耳鳴加蟬衣；胸脅脹痛加青皮、香附；咽中不適加旋覆花、浙貝母；若腑氣不通，便秘者，用大柴胡湯以解表攻裏。
2．熱毒上犯
（1）症狀：眩暈、發熱、頭痛、耳痛、耳鳴，或耳中時流膿液，腥臭異常，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或數。
（2）病機分析：風熱或熱毒之邪侵犯人體，搏於上則眩暈頭痛；循經入耳則耳鳴耳痛；熱結血分，化血為膿，故耳中時流膿液，腥臭異常；舌紅、苔黃膩、脈弦滑皆熱毒為患之症。
（3）治則：清熱解毒。
（4）方藥：五味消毒飲。方用金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英清熱解毒，涼血消腫；紫背天葵花化痰散結，消腫止痛。另外可加薄荷、黃芩、蟬蛻以清上焦風熱；發熱甚者重用黃芩、連翹，或以疫毒論治，用普濟消毒飲；若耳中時流膿液可配外用藥，以黃連粉、枯礬、冰片、陳皮炭研末，以棉裹塞耳竅中，有清火解毒、收斂燥濕之功。
3．暑熱傷氣
（1）症狀：頭暈，體重倦怠，少氣乏力，口渴欲飲，納差，自汗，麵垢，小便黃，或大便溏，舌淡或舌紅，苔薄，脈虛細弱。
（2）病機分析：暑為陽邪，易傷津耗氣，若感津氣虧乏則不能上榮，故頭暈，少氣乏力;傷氣則衛外不固而自汗，傷津則口渴而欲飲；暑多挾濕，濕困肢體則體重倦怠，上應於麵則後垢，下迫於腸則便溏；舌紅、脈虛細皆氣陰兩傷之症。
（3）治則：清暑益氣。
（4）方藥：清暑益氣湯。方用西洋參兩補氣陰；石斛、麥冬、知母養陰增液；西瓜翠衣、荷梗、竹葉清暑去濕；甘草、粳米益氣健脾。若症狀較輕者，用生脈散治之亦可。
4．暑濕困脾
（1）症狀：頭昏如裹，納呆，便溏，脘腹悶脹，體重倦怠，或伴發熱，無汗，畏寒，苔白膩，脈濡。
（2）病機分析：暑濕為患，滯阻經脈，清氣不升則頭昏如裹，肢體倦怠；濕濁中阻則納呆，脘腹悶脹；暑濕下迫則便溏；暑邪閉塞腠理則發熱無汗，衛氣不固則畏寒；苔白膩、脈濡皆暑濕內阻之症。
（3）治則：清暑利濕。
（4）方藥：新加香薷飲。方用香薷發汗解表，祛暑化濕，以除寒熱；鮮扁豆花、金銀花、連翹辛涼芳香上焦之暑邪；厚樸辛溫以燥濕。小便短赤者，合用六一散；肢節沉重不利者加薏苡仁；咳嗽加杏仁、桔梗；腹脹甚加砂仁、大腹皮；暑濕已除因清陽不升而頭暈者，可加荷葉、葛根以升清益腦。
5．肝陽上亢
（1）症狀：眩暈，耳鳴，心煩易怒，頭脹痛，失眠多夢，麵赤，口苦，甚則眩暈欲仆，泛泛欲嘔，頭痛如掣，肢麻顫抖，言語謇澀，步履不穩，或兼腰膝酸軟，健忘，遺精，舌紅少苔或苔黃，脈弦或弦數、弦細數。
（2）病機分析：肝陽上亢，上犯清竅，故眩暈，耳鳴，頭脹痛；肝氣不疏，化熱化火，內擾心神則心煩，易怒，失眠多夢；肝火上炎則麵赤口苦；陽亢化風則眩暈欲仆，泛泛欲嘔，頭痛如掣，肢麻顫抖，言語謇澀，步履不穩；舌紅、脈弦數為陽亢則熱之象；若腎水不足，水不涵木可見腰膝酸軟，健忘遺精，舌紅少苔，脈細數。
（3）治則：平肝潛陽。
（4）方藥：天麻鉤藤飲或鎮肝熄風湯。前者用天麻、鉤藤、石決明平肝治風暈；山梔、黃芩清熱瀉火；益母草活血利水；牛膝引藥下行；配杜仲、桑寄生以補益肝腎；夜交藤、朱茯神以安神定誌。主要用於肝陽上亢而兼火熱之證者。後者以牛膝、代赭石引血下行，平降逆氣；龍骨、牡蠣、龜甲、白芍潛陽攝陰，鎮肝息風；玄參、天冬滋陰降火；茵陳、生麥芽、川楝子疏肝理氣；甘草緩急和中。用於肝陽上亢、風陽內動之症。
若肝經熱甚，熱極而動風者，可用羚角鉤藤湯。
6．痰濕內阻
（1）症狀：眩暈，頭重如蒙，胸悶或時吐痰涎，納差，多寐，舌胖大，苔濁膩或白厚而潤，脈滑或弦滑，或兼頭目脹痛，心煩而悸，口苦尿赤，舌苔黃膩，脈弦滑而數，或兼頭痛耳鳴，麵赤易怒，脅痛，脈弦滑。
（2）病機分析：痰濁中阻，上蒙清竅則眩暈；痰為濕聚，濕邪重濁，阻遏清陽，故頭重如蒙；痰濁中阻，氣機不利則胸悶，胃氣上逆則時吐痰涎；濕痰困脾故納差多寐；舌胖大，苔濁膩或白厚而潤、脈滑或弦滑皆痰濕內阻之征；若痰濁久鬱化火，痰火上擾則頭目脹痛、口苦；痰火擾心則心煩而悸；痰火劫津則尿赤；苔黃膩、脈弦滑而數皆痰熱之征；若痰濁挾肝陽上擾，則兼頭痛，耳鳴，麵赤易怒，脅痛，脈弦滑。
（3）治則：燥濕祛痰。
（4）方藥：半夏白術天麻湯。方用半夏燥濕化痰；天麻平肝息風；白術、大棗調和脾胃。若眩暈較甚，嘔吐痰涎者，可加旋覆花、代赭石、膽南星以降逆除痰，或用旋覆花代赭湯。
若兼耳鳴重聽者，可加冰片、石菖蒲以開竅；痰濕久藴而化熱者，加天竺黃、膽南星、黃芩、黃連。若痰阻腸腑，便秘不通，麵紅，煩躁，甚至神昏者，合用礞石滾痰丸。
7．水飲上泛
（1）症狀：頭暈目眩、身膶動，振振欲擗地，或目眩心悸，胸脅支滿，氣上衝胸，身為振振搖，或兼四肢沉重疼痛，小便不利，或肢體水腫，舌苔白滑脈弦滑。
（2）病機分析：脾腎二髒，共主水之代謝，若腎陽不足，氣不化水，或過汗傷陽，氣不製水，則水飲上逆為患，故見頭暈目眩，身膶動，振振欲擗地；若脾陽受損，不能運化，則飲留心下，阻於中焦則清陽不升而頭暈目眩；飲邪犯肺故胸脅支滿，咳而氣短；飲邪淩心則心悸；若飲留肢體則四肢沉重疼痛，肢體水腫；水飲聚而不行故小便不利；苔白滑、脈弦滑皆水飲內停之症。
（3）治則:和中化飲，溫陽利水。
（4）方藥：苓桂術甘湯或真武湯。前者主治中陽不足之痰飲，方用茯苓健脾滲濕，祛痰化飲；桂枝溫陽化氣行水，兼平衝逆；白術健脾燥濕；甘草益氣和中。後者用於脾腎陽虛，水飲上逆，方用附子補腎壯陽以化氣；茯苓淡滲利濕；生薑散水氣並助附子溫陽；白術燥濕健脾；白芍利小便，斂陰緩急。腹脹者，加大腹皮；水腫甚者，加豬苓、澤瀉。若水飲上泛較輕，僅冒眩者，方用澤瀉湯即可。
8．飲食阻滯
（1）症狀：眩暈欲寐，每至食後發作，持續1～2小時，空腹減輕，體倦，脘腹痞滿脹痛，噯腐吞酸，惡食，舌淡胖大，苔薄白，脈滑。
（2）病機分析:脾胃為後天之本，水穀化生之源，若素體脾弱，或過食傷脾，致飲食停滯中焦，清氣不升，濁陰上逆故眩暈欲寐，食後發作，空腹食下，氣機暢通故眩暈減輕；脾虛運化無力體倦乏力；食積內停，胃失和降，氣機不暢則脘腹脹滿，噯腐吞酸，惡食；舌淡胖大、苔薄白、脈滑皆飲食中阻之症。
（3）治則：消食和胃。
（4）方藥：保和丸。方用山楂、萊菔子、神曲消食散積，下氣導滯；半夏、陳皮行氣化滯、利胃止嘔；茯苓健脾利濕，和中止瀉；連翹清熱散結，食積得消，胃氣得和，則清升濁降，眩暈得除。若食積較重者，可加枳實、檳榔；化熱而苔黃脈數者，加黃芩、黃連；大便秘結者，加大黃以通腑導滯。
9．腑氣上攻
（1）症狀：眩暈日晡而作，便秘，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥烈，脈沉實。
（2）病機分析：邪積相合，腑氣不通，濁氣不得外出，上逆攻腦則眩暈；濁氣填塞，腑氣不通，故大便秘結，頻轉矢氣，脘腹痞滿疼痛；裏熱消灼津液，糟粕結聚，燥屎積於腸中，故腹痛硬滿拒按；邪熱盛於裏，上擾心神則譫語；四肢稟氣於陽明，陽明裏熱熾盛，蒸迫津液外泄，故手足濈然汗出；苔黃燥起刺，或焦黑燥烈，脈沉實，皆燥糞內結、陰津竭乏之症。
（3）治則：瀉熱通便。
（4）方藥：大承氣湯。方用大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；芒硝軟堅散結；枳實、厚樸消痞除滿。糞結去則熱瀉，腑氣通則濁氣下行而清陽自升，眩暈得除。若燥結不甚者去芒硝，陰虧甚加生地黃、玄參、麥冬；氣陰俱虧者，用新加黃龍湯；便秘日久者加核桃仁、麻仁、鬱李仁以潤腸道便；腹脹甚者，重用厚樸，加炒萊菔子以下氣除脹。
10．瘀血阻腦
（1）症狀：眩暈，頭痛如刺，部位固定，或兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，麵或唇色紫暗，舌有紫斑或瘀點，脈弦澀或細澀。
（2）病機分析：瘀血阻腦，氣血不利，經氣受阻，腦失所養，故眩暈時作；瘀血不去，新血不生，心神失養，故健忘，失眠，心悸，精神不振，麵唇紫暗；舌有紫斑或瘀點、脈弦澀或細澀皆瘀血之症。
（3）治則：活血祛瘀。
（4）方藥：通竅活血湯。方用麝香香竄開竅；紅花、桃仁、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白通陽；黃酒活血通脈；待瘀去新生，腦神得養則眩暈自止。血虛者加當歸、丹參；瘀甚而刺痛重加全蠍、蜈蚣；兼氣倦乏力，少氣自汗者，加用黃芪；畏寒者加附子、桂枝等；若痰瘀互結，眩暈時作，日久不愈者，當用化痰祛瘀之品，如浙貝母、山慈菇、蔓荊子、射幹、川楝子、茺蔚子、蒼耳子等。
11．氣血雙虧
（1）症狀：眩暈，動則加劇，勞累即發，神疲懶言，氣短聲低，麵色少華，心悸失眠，納減體倦，舌色淡，質嫩，邊有齒痕，苔少，脈細或虛大。
（2）病機分析：氣血不足，腦失所養，故頭暈目眩，活動勞累後目眩加劇，或者勞累即發；氣血虧乏故神疲懶言，麵色少華；氣虛則氣短聲低，血虛則心悸失眠；舌淡苔少、脈細或虛大皆氣虛血少之症。
（3）治則：補益氣血。
（4）方藥：八珍湯、十全大補湯。方用人參、茯苓、白術、甘草以益氣；當歸、白芍、熟地黃、川芎以養血調血。兼虛寒者加桂肉、黃芪；若眩暈偏於脾虛氣陷者，用補中益氣湯；偏於心血不足者，用歸脾湯或當歸補血湯。若眩暈由失血而引起，宜針對病機而治之，氣虛不攝血以四物湯加黃芪、阿膠、白及；若暴然失血而暈倒者，急服獨參湯以益氣固脫。
12．髓海不足